KNIESCHEIBE

Wenn die Kniescheibe schmerzt und/oder instabil ist

 

Anatomie und Funktion

Anatomie und Funktion

Patella ist der lateinische Name für die Kniescheibe. Als Bestandteil des Knies schützt der kleine, flache, herzförmige Knochen zwischen Ober- und Unterschenkel das Kniegelenk und erleichtert dessen Bewegungsabläufe. Zahlreiche Beschwerden oder Schmerzen im Knie können von der Kniescheibe herrühren. Die Kniescheibe erleichtert jede Bewegung, bei der das Knie gebeugt oder gestreckt wird. Als Ansatzstelle für die Sehne des großen Oberschenkelmuskels (Quadrizeps, Musculus quadriceps femoris) ermöglicht sie die problemlose Kraftübertragung von der vorderen Oberschenkelmuskulatur über die Patellarsehne (Ligamentum patellae) auf das Schienbein . Zudem verbessert die Patella als Abstandhalter zwischen Sehne und darunterliegendem Knochen die Hebelwirkung und Biomechanik der Sehne.

Symptome und Beschwerden

Symptome und Beschwerden

Für manche Knieprobleme ist die Kniescheibe verantwortlich. Dabei macht nicht immer der Knochen selbst Probleme – oftmals gehen die Beschwerden von ansetzenden Sehnen oder dem Knorpel an der Rückseite der Kniescheibe aus. Schmerzen im vorderen Kniebereich werden oft unter dem Begriff patellofemorales Schmerzsyndrom (FPS) zusammengefasst. Als ihr Auslöser kommen verschiedene Faktoren infrage:

  • Über- oder Fehlbelastung
  • Muskel- oder Bandverkürzungen
  • Trauma oder Sportverletzung
  • Fehlstellung oder eine falsch ausgebildete Kniescheibe
  • gutartige oder bösartige Neubildung
  • von der Wirbelsäule, Hüfte und Beinachsenfehlstellung ausgelöste Beschwerden

Infolgedessen kann die Kniescheibe schmerzen, springen, sich verschieben oder entzünden. Betroffen von der Entzündung sind dann auch benachbarte Bereiche wie der Schleimbeutel oder Hoffa-Fettkörper (Bursitis praepatellaris, Bursitis infrapatellaris, Hoffa-Kastert-Syndrom).

Ursachen

Ursachen

Abnutzung und Überlastung

Krankheitsbilder im Bereich der Kniescheibe, die auf Abnutzung oder Überbelastung beruhen, sind zum Beispiel:

  • Chondropathie (Chondromalacia patellae): trifft meist Mädchen und junge Frauen, Kniescheibenknorpel wird weich und nutzt sich ab
  • Kniescheibenarthrose (Retropatellararthrose, Knorpeldegeneration): abgeriebener, abgenutzter Knorpel
  • Sinding-Larsen-Johansson-Syndrom bei Kindern oder Patellaspitzensyndrom (Springerknie) bei Erwachsenen: verändertes Sehnengewebe am Knochen-Sehnen-Übergang
  • Morbus Osgood-Schlatter: Absterben von Teilen des Schienbeinknochens an der Ansatzstelle der Patellarsehne
Fehlstellung oder Fehlentwicklung

Mögliche Fehlstellungen oder Fehlentwicklungen der Kniescheibe sind:

  • Angeborene Patelladysplasie: Fehlbildung der Kniescheibe
  • Patella alta: zu hoch liegende Kniescheibe
  • Patella bipartita oder P. multipartita: Kniescheibe besteht aus zwei oder mehr Teilen; Grund ist eine gestörte Knochenbildung (Ossifikationsstörung)
  • Fehlstellung der Kniescheibe durch O- oder X-Beine(Genu valgus, Genu varus) oder bei einem Plattfuß
  • patellofemorales Schmerzsyndrom (PFSS)
Unfall und Trauma

Unfälle und Traumata können verschiedene Schäden im Bereich der Patella verursachen:

  • Kniescheibenprellung (Kniekontusion)
  • Kniescheibenbruch (Patellafraktur)
  • Knorpelschaden
  • Patellasehnenruptur: teilweise mit knöchernem Ausriss (gegebenenfalls Vorschädigung der Sehne durch andere Erkrankung)
  • Kniescheibenluxation: Patella springt aus dem Gelenk (Luxation) oder verschiebt sich seitwärts (Subluxation); auch infolge einer Fehlstellung möglich
Patellofemorales Schmerzsyndrom (PFSS)

Beim patellofemoralen Schmerzsyndrom (PFSS) handelt es sich um Schmerzen im Patella-Gleitweg zwischen Oberschenkel und Kniescheibe. Patienten sprechen hier meist von Schmerzen neben, hinter oder unter der Kniescheibe. Deshalb wird es oft auch allgemein als „vorderer Knieschmerz“ bezeichnet. Vor allem beim Treppensteigen, nach langem Sitzen oder in Verbindung mit sportlicher Betätigung treten Beschwerden auf. Junge, sportlich aktive Frauen sind dabei besonders oft betroffen.

Ursachen

Zu den häufigsten Ursachen zählen eine verkürzte oder geschwächte Oberschenkelmuskulatur, eine nicht vollständig ausgebildete Kniescheiben-Gleitrinne, eine Bein-Achsabweichung (z. B. X- oder O-Beine), verminderte Beinachsenkontrolle- und Stabilität oder auch eine Verkippung der Kniescheibe.

 

Anatomie

Im gesunden Zustand sitzt die Kniescheibe im sogenannten Gleitlager des Oberschenkelknochens wie in einer Führungsrinne und wird zusätzlich durch seitliche Bänder gehalten. Die Muskulatur unterstützt aktiv das zentrale Gleiten. Ursächlich sind Fehlstellungen der Beinachse (X- bzw- O-Beine, „schielende Knieaugen“ ) sein, Verkippungen der Kniescheibe oder eine nicht vollständig ausgebildete Gleitrinne. Schwache muskuläre oder  neuromuskuläre Aktivität kann dazu führen, dass die Kniescheibe nicht exakt in ihrer Gleitrinne zentriert ist. Die dabei entstehenden vorderen Knieschmerzen treten vor allem unter Belastung auf.

 

 

Laterale Patellaverschiebung

Laterale Patellaverschiebung: (Patella-Tilt-Winkel): α Winkel zwischen Patella- und Trochlealinie (bis 5° normal)

Symptome und Anzeichen

Die Schmerzen machen sich hinter, neben oder unter der Kniescheibe bemerkbar. Vor allem nach langem Sitzen oder längerer Ruhigstellung des Kniegelenks (Anlaufschmerzen), aber auch in Verbindung mit sportlicher Betätigung oder beim Treppensteigen treten Beschwerden auf. Junge, sportlich aktive Frauen sind dabei besonders oft betroffen.

Therapie:

Kommt es infolge der Fehlstellung der Kniescheibe zu vermehrtem viel Druck auf der seitlichen Kniescheibe (Patellalaterlisation), so kann dies zu Knorpelverschleiß mit anschließender Arthrose im Kniescheibengelenk führen. Starke Knieschmerzen an der Vorderseite sind das Resultat. Im Falle einer Lateralisation  wird zunächst in der Regel konservativ behandelt, also ohne Operation. Um die Kniescheibe und das Kniegelenk zu stabilisieren kann eine Kniebandage getragen werden, die die Zentrierung der Kniescheibe in der Gleitrinne verbessert. Auch physiotherapeutische Übungen und regelmäßiges selbstständiges Trainingzur Stärkung der Oberschenkelmuskulatur, Stabilisierung der Becken-Hüftregion und Beinachsentraining können das Beschwerdebild  lindern. Kommt es im Rahmen der konservativen Therapie zu keiner Besserung der Beschwerden so stehen uns zwei Operationstechniken zur Verfügung:

Laterale Retinakulumspaltung (lateral Release)

Bei einem lateralen (im äußeren Kniescheibenbereich gelegenen) Hyperkompressionssyndrom mit nach aussen fixierter Kniescheibe besteht die Möglichkeit der arthroskopischen oder offenen lateralen Retinakulumspaltung (laterales Release).  Wir führen die Operation fast ausschliesslich arthroskopisch durch bei eher fixierten, nicht instabilen Kniescheiben. Auch im Rahmen des vorderen Knieschmerzes beim Patellaspitzensyndrom mit oder ohne strukturelle Schäden der Patellasehne hat sich diese Operationstechnik bewährt. Ziel des Eingriffs ist die Druckentlastung der Aussenseite der Kniescheibe insbesondere auch bei Knorpelschäden der lateralen Patellafacette insbesondere in höheren Kniebeugegraden. Bei knöchernen Ausziehungen kann zusätzlich noch eine Patellaverschmälerung (laterale Facettektomie) vorgenommen werden. In Ausnahmefällen ist die Kombination eines knorpelrekonstruktiven Eingriffs mit einer knöchernen Korrektur zur Erstellung einer besseren biomechanischen Situation sinnvoll.

 

 

laterale Retinakulumverlängerung 

Die laterale Retinakulumverlängerung ist keine arthroskopische Operation. Sie erfolgt vorzugsweise bei eher instabilen Kniescheiben, da  eine Öffnung der Gelenkkapsel vermieden wird. Das laterale Retinakulum wird zunächst dargestellt und das äußere Teil des Haltebandes wird auf eine Länge von ca. 3-4 cm am Außenrand der Kniescheibe oberflächlich eingeschnitten und von den tiefen Schichten abgelöst. Die tiefe Schicht wird dann ebenfalls eingeschnitten und die so entstandene tiefe Schnittfläche wird anschliessend mit der oberflächlichen Schnittfläche wieder vernäht. So verlängert sich das Band und die Kniescheibe positioniert sich wieder in der Kniemitte und kann ihren Weg in die Gleitrinne finden. Durch den verringerten Zug des Haltebandes steht die Kniescheibe nicht mehr so verkippt und der Knorpel der äußeren Kniescheibenrückfläche erfährt eine Druckentlastung, sodass ein Knorpelverschleiß reduziert wird und darüberhinaus die Schmerzen auf der Aussenseite deutlich verringert werden.

Rekonstruktion des ligamentum patello-femorale (MPFL)

Instabilität der Kniescheibe

Die Ursachen der Patellainstabilität sind multifaktoriell. Neben anatomischen Gegebenheiten (Dysplasien des Gleitlagers, Stellung der Beinachse etc.) spielen weichteilbedingte Veränderungen (Muskelschwächen, Dysbalancen etc.) eine Hauptrolle. Neben der exakten Erhebung der Vorgeschichte (Anamnese) sind klinische Untersuchung, Röntgendokumentation und Kernspintomogramm die wesentlichen Diagnostika. Bei einer Erstverletzung (Patellaluxation ohne Begleitverletzungen ) ist ein konservatives Vorgehen möglich mit Ruhigstellung (ca. 3 Wochen) und nachfolgender Physiotherapie.

Anatomie

Der mediale patellofemorale Komplex, bestehend aus dem Lig. patellofemorale mediale (MPFL) und dem Lig. patellotibiale mediale, ist der wichtigste passive Stabilisator des Patellofemoralgelenks. Da gezeigt werden konnte, dass die Ruptur des MPFL die pathologische Hauptfolge der Patellaluxation ist und biomechanische Untersuchungen gezeigt haben, dass das MPFL als wichtigste passive Haltevorrichtung der patellofemoralen Instabilität (PFI) und lateralen Patellaluxation entgegenwirkt, ist die Rekonstruktion des MPFL eine allgemein akzeptierte Technik zur Wiederherstellung der patellofemoralen Stabilität. Daher wurden zahlreiche Techniken zur Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Komplexes mit vielversprechenden klinischen Ergebnissen beschrieben. Da jedoch bekannt ist, dass eine nicht anatomiegerechte Rekonstruktion des MPFL zu unphysiologischen patellofemoralen Belastungen und
Bewegungen führen kann, muss das Ziel eines chirurgischen Eingriffs eine anatomische Rekonstruktion sein.

Indikation zur MPFL-Rekonstruktion (ligamentum patello-femorale)

Da die Patellainstabilität meistens in Extension oder leichter Flexion bei geringer Trochlea-Dysplasie auftritt, kann sie meistens durch eine MPFL-Rekonstruktion behandelt werden. Nach einer akuten Patellaluxation ist das MPFL nahezu immer rupturiert und bei einer angeborenen Trochlea-Dysplasie zusätzlich geschwächt, da die Patella seit der frühen Kindheit nicht richtig geführt wird. Die zusätzlichen Belastungen und Spannungen am medialen Weichteilgewebekomplex durch diese Fehlführung können zu einem unterentwickelten oder insuffizienten MPFL und schließlich zur Instabilität führen.

Rekonstruktion des ligamentum patello-femorale (MPFL)

Die anatomische Rekonstruktion dieses Bandes kann die rezidivierende Patellaluxation zur Ausheilung bringen. Das Operationsverfahren sieht nach vorangegangener Arthroskopie, bei der luxationsbedingte Schäden des Kniegelenkes, z.B. Knorpelschäden behoben werden können, die Entnahme der körpereigenen Gracilis -oder Semitendinosussehne vor, die anschliessend an der inneren seitlichen Kniescheibe mit 2 Fadenankern und am inneren Oberschenkelknochen mit einer bioresorbierbaren Schraube fixiert wird. Unter einem 3-4-wöchigen Tragen einer Kniegelenksorthese heilt das so rekonstruierte Band in der Regel sicher und vollständig ein und verhindert künftige Patellaluxationen. Die Vorteile dieser Methode gegenüber herkömmlichen Verfahren wie „laterales Release“ oder „medialen Bandraffung“ liegen bei der anatomisch optimalen Rekonstruktion des MPFL und damit einer deutlichen Reduktion von Rezidiven.

 

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Kniescheibenversetzung

Kniescheibenversetzung

Die Versetzung der Kniescheibe nach innen ist ebenfalls eine Option zur Behandlung der Instabilität.Die Indikation ergibt sich bei einem pathologischen TTTG Abstand > 20 Grad ohne schwere Knorpelschäden. Sie kann kombiniert werden mit einer medialen Kapselraffung und/oder Rekonstruktion des MPFL.

Wir danken der Fa. Arthrex für das Bildmaterial

Trochleaplastik und Osteotomie

Trochleaplastik und Osteotomie

Patienten mit Patellainstabilität leiden unter wiederkehrenden Patellaluxationen und sind in der Ausübung von Aktivitäten des täglichen Lebens eingeschränkt. Patellaluxationen können Folge einer unphysiologischen Trochleamorphologie sein. Die vertiefende Trochleaplastik hat das Ziel, die Trochleamorphologie anzupassen und die Form eines Gleitlagers zu erhalten. Dieses soll die Patellaluxation unterbinden und dem Patienten ermöglichen, Alltagsaktivitäten wieder nachgehen zu können. Diese sehr aufwendige Operation, bei denen knöcherne Unterfütterungen der Oberschenkelrolle zum Ausgleich der Fehlentwicklung der Oberschenkelrolle erfolgen, werden nur bei sehr strenger Indikationsstellung eingesetzt, zumal auch Langzeitergebnisse noch ausstehen.

Intraoperatives Bild einer  Trochleaplastik-Technik bei chronischer Patellainstabilität. Die Trochlea wird dann zu einer natürlicheren Kurve geformt, die eine Luxation der Kniescheibe verhindern soll. Der Knorpel wird anschliessend mit Nahtankern und resorbierbaren Nähten wieder befestigt.

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