Das Schultergelenk

Das beweglichste Gelenk in unserem Körper

Die Schulter gilt als das komplizierteste Gelenk im menschlichen Körper. Dies ist durchaus zutreffend, da sowohl der Gelenkaufbau als auch der funktionelle Zusammenhang von vielen Faktoren abhängen. Die Funktion der Schulter hängt nicht nur von der Bewegung im eigentlichen Gelenk zwischen Oberarmkopf und Gelenkpfanne, sondern auch von der Beweglichkeit zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein, Schlüsselbein und Brustbein sowie zwischen Schulterblatt und Brustkorb ab. Darüber hinaus ist zu bedenken, dass die Gelenkpfanne im Verhältnis zu seinem Gelenkpartner, dem Oberarmkopf, sehr klein ist. Auch dieses macht die Schulter anfällig für Instabilitäten und Luxationen (Ausrenkungen). Das Schultergelenk ist das Gelenk, welches am häufigsten beim Menschen luxiert. In diesem Zusammenhang muss betont werden, dass ein Großteil der Schulterfunktion von Weichteilen (Muskeln, Bänder, Sehnen, knorpelige Strukturen etc.) mitbestimmt wird. Dies wiederum führt dazu, dass viele Probleme, die als Schulterschmerzen empfunden werden, nicht mit einer tatsächlichen strukturellen Schädigung im Bereich des Gelenks zusammenhängen. Sehr häufig haben Probleme im Bereich der Schulter ihre Ursache in Fehlhaltungen, Störungen im Zusammenspiel der verschiedenen Strukturen und Dysbalancen. Außerdem können auch Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule als Schulterschmerzen empfunden werden, da Veränderungen im Bereich der Wirbelsäule häufig zu einer Ausstrahlung in Richtung Schulter und Arm führen. Selbst internistische Probleme, wie zum Beispiel ein Herzinfarkt, können sich als Schulterschmerzen äußern. Aus dieser kurzen Erläuterung kann man bereits erkennen, dass die Ursachen für Schulterbeschwerden vielfältig sein können. Es ist daher für die Behandlung der Schulter eminent wichtig, diese Faktoren beurteilen zu können. Ohne die unter Berücksichtigung obiger Zusammenhänge zutreffende Diagnose kann die Behandlung der Schulter in der Regel nicht erfolgreich sein.

Die richtige Einordnung der Schulterbeschwerden wird sicherlich durch eine fundierte konservative und manualmedizinische Ausbildung erleichtert. Vielen Patienten, die mit Schmerzen im Bereich der Schulter ihren Arzt konsultieren, kann auf konservativem Weg geholfen werden. Sollte dieser jedoch nicht zum gewünschten Erfolg führen, bleiben in der Folge diverse operative Verfahren, die gut geeignet sind, einen zufriedenstellenden Behandlungserfolg zu gewährleisten.

Im gesamten Aufbau des Körpers wird kein Platz „verschwendet“, so auch nicht im Schulterbereich. Das führt dazu, dass es vor allem unterhalb des Schulterdaches (zwischen Schulterdach (Acromion) und Oberarmkopf) zu einem sogenannten Engpass-Syndrom kommen kann. Ursächlich dafür sind Fehlhaltungen und Dysbalancen, aber auch bestimmte anatomische Gegebenheiten. Die dadurch ausgelösten dauerhaften mechanischen Irritationen können zu einer Entzündung des Schleimbeutels unter dem Schulterdach sowie auch zu einer entzündlichen Reizung der dort verlaufenden Sehnen führen. In der Folge treten Bewegungseinschränkungen und Schmerzen auf. Auf Dauer kann es zu Rissbildungen in den Sehnen kommen.

Die Schmerzen treten üblicherweise im Bereich der Seite des Oberarms auf, typischerweise nachts und bei Aktivitäten oberhalb der Horizontalen. Die Diagnose erfolgt anhand der Anamnese, der klinischen Untersuchung, durch Röntgenaufnahmen, Ultraschalluntersuchungen und (eventuell) über ergänzende MRT-Aufnahmen. Kann ein Riss im Bereich der Sehnen (Rotatorenmanschette) ausgeschlossen werden, ist meist ein konservativer Therapieansatz gerechtfertigt. Dieser kann z. B. Physiotherapie, Stoßwellentherapie oder Infiltrationen umfassen. Bei ausbleibender Besserung durch diese Maßnahmen kann der Engpass zuverlässig mit modernen arthroskopischen Operationsmethoden (Schlüssellochtechnik) beseitigt werden.

Zu Rissen in den Sehnen der Rotatorenmanschette kann es sowohl durch einen Unfall als auch aufgrund von degenerativen Prozessen kommen. Es ist leider nicht so, dass ein bestehender Riss von allein wieder verklebt oder ein Abriss wieder „anwächst“.
Gerade bei den degenerativ bedingten Rissen bestehen in den meisten Fällen schon länger Schädigungen oder gar Risse im Bereich der Sehne, ohne dass diese sich bemerkbar machen. Da diese Schädigungen kontinuierlich entstehen, können die restlichen Anteile der sogenannten Rotatorenmanschette diese recht lange kompensieren. Manchmal bestehen vor Auftreten von Schmerzen aber Bewegungseinschränkungen und Kraftverlust. Sehr häufig treten dann nach einem relativ banalen Ereignis (zum Beispiel Anstoßen an einem Türrahmen) zunehmende Schmerzen auf.

Rein konservative Therapie führt dann meist nicht mehr zu der gewünschten Schmerzlinderung, sodass dann die Entscheidung getroffen wird, die gerissenen Sehnen zu nähen. Dies lässt sich durch erfahrene Operateure zuverlässig mithilfe einer arthroskopischen Operation bewerkstelligen.

Bei deutlich degenerativ veränderten Sehnen ist es manchmal nicht möglich, den Riss komplett zu verschließen. In diesen Fällen ist es jedoch häufig schon sehr hilfreich, wenn eine sogenannte Partialrekonstruktion (teilweiser Verschluss) durchgeführt wird.

Bei einer Kalkschulter kommt es im Bereich der Sehnen der Rotatorenmanschette zu Verkalkungen. Diese „schlummern“ häufig lange Zeit, ohne Beschwerden zu verursachen. Wird dieses Kalkdepot aber aktiviert (z. B. bei einem Anprall oder auch ohne wesentlichen Auslöser), kommt es zu besonders heftigen Schmerzen, die durch die Entzündung der Sehne und des benachbarten Schleimbeutels hervorgerufen werden. Die Schmerzen sind meist so stark, dass es zu einer sogenannten Pseudoparalyse des Armes kommt: Der Arm kann aus eigener Kraft praktisch nicht mehr bewegt werden. Auch jegliche passive Bewegung führt zu heftigen Schmerzschüben.

Die üblichen schmerzstillenden und entzündungshemmenden Medikamente reichen in den meisten Fällen nicht aus, die Schmerzen relevant zu lindern. Ein Kalkdepot kann meist zuverlässig in den konventionellen Röntgenaufnahmen oder / und bei der Ultraschalluntersuchung gesehen werden. Hier ist die extrakorporale Stoßwellentherapie die konservative Therapie der Wahl. Auch eine sogenannte subacromiale Infiltration mit einem Lokalanästhetikum und einem Kortisonzusatz kann Besserung bringen. Häufig ist die Tendinosis calcarea aber auch mit einem Engpass-Syndrom kombiniert. Dieses kann natürlich durch die Infiltration und auch die Stoßwelle nicht beseitigt werden.

In hartnäckigen Fällen lassen sich die Schmerzen nur durch einen arthroskopischen operativen Eingriff lindern. Hierbei wird das Kalkdepot ausgeräumt, gleichzeitig kann der entzündete Schleimbeutel entfernt und der Engpass beseitigt werden.

Wie der Name es schon sagt, hat der Bizepsmuskel zwei Köpfe, einen kurzen und einen langen Kopf. Während der kurze Kopf selten Probleme macht, entstehen aufgrund der anatomischen Besonderheiten des langen Kopfes häufig Beschwerden, die durch Verletzungen oder Reizzustände verursacht werden. Auch eine Instabilität der langen Bizepssehne kann Beschwerden machen. Charakteristisch für Probleme im Bereich der langen Bizepssehne sind Schmerzen im vorderen Bereich des Oberarms.

Gerade bei der Diagnostik von Bizepssehnenproblemen ist reichhaltige Erfahrung des Diagnostikers gefragt, da die Bildgebung häufig keine eindeutigen Veränderungen zeigt. Auch hier kann durch lokale Injektionen sowie schmerzstillende und entzündungshemmende Maßnahmen (medikamentös oder auch lokal) oder auch durch die extrakorporale Stoßwellentherapie eine Heilung herbeigeführt werden. Sollte dies nicht gelingen, bleibt auch hier der operative Eingriff. Wir wissen, dass der komplette Riss einer teilweise gerissenen und/oder degenerativ veränderten und entzündeten langen Bizepssehne häufig schmerzbefreiend wirkt. Abrisse der Sehne am oberen Rand der Gelenkpfanne (SLAP-Läsion) können arthroskopisch behoben werden. Falls der Riss nicht direkt am oberen Rand der Gelenkspfanne besteht, wird operativ letztlich ein gewollter Riss der langen Bizepssehne herbeigeführt. Um die Wahrscheinlichkeit des gelegentlich kosmetisch störenden sogenannten Popeye-Syndroms (Herabrutschen der langen Bizepssehne und somit prominenter Muskelbauch) zu verringern, kann die lange Bizepssehne vernäht werden.

Von einer Schultersteife sind 2-5 % der Bevölkerung ab einem Alter von 40 Jahren (Auftreten bei Frauen häufiger als bei Männern) betroffen. Diese beginnt mit einer Entzündung der Gelenkschleimhaut, in deren Folge sich die Gelenkskapsel verdickt und Elastizität verliert. Die Schultersteife ist stark schmerzhaft und läuft in drei Phasen ab.

In der Einfrierphase (Dauer in der Regel zwischen Wochen und Monaten) kommt es zu einer meist überraschend auftretenden stark schmerzhaften und zunehmenden Bewegungseinschränkung.

Während der Plateauphase nehmen die Schmerzen allmählich ab, die Schultersteife ist jedoch voll ausgeprägt.

In der Auftauphase sind die Schmerzen meist gering bis überhaupt nicht existent, die Schulter gewinnt zunehmend an Funktion.

Außerdem wird bei der Frozen Shoulder zwischen einer primären und sekundären Form unterschieden.

Bei einer primären Frozen Shoulder ist kein auslösendes Ereignis erinnerlich. Als mögliche Ursachen gelten hormonelle Veränderungen (Menopause oder Schilddrüsenüberfunktion) oder auch Stoffwechselerkrankungen (zum Beispiel Diabetes mellitus). Sie kann aber auch ohne Begleiterkrankungen auftreten.

Bei der sekundären Form handelt es sich um die Folgeerkrankung als Reaktion zum Beispiel auf einen Sturz, eine längere Ruhigstellung aber auch als Folge einer Kalkschulter oder eines Sehnenrisses.

Bei der Frozen Shoulder lässt sich leider in keinem Fall die Dauer der Erkrankung im Vorhinein abschätzen. Statistisch geht man von einer Krankheitsdauer von etwa ein bis zwei Jahren aus. Es treten kürzere Verläufe auf, es gibt jedoch auch leider deutlich längere Verläufe von bis zu zehn Jahren

Die Diagnose einer Frozen Shoulder wird vor allem durch die Anamnese und die klinische Untersuchung gestellt.

Die bildgebende Diagnostik dient letztendlich dazu, eine eventuelle Ursache zu diagnostizieren oder wesentliche Schädigungen, die anderweitig behandelt werden müssten, auszuschließen.

Vor allem in der ersten Phase ist die manuelle Therapie mit dem Ziel, die Bewegungseinschränkung möglichst schnell zu verbessern, meistens sogar kontraproduktiv. Wichtiger ist es, falls physiotherapeutische Behandlung durchgeführt wird, die umgebenden Strukturen, zum Beispiel Nackenmuskulatur, mittels Massage und auch feuchte Wärme zu behandeln. Außerdem können selbstständig Übungen, die in den Alltag integriert werden, auch Schwimmen in warmem Wasser, angewandt werden.

Parallel kann die Behandlung mit schmerzstillenden und entzündungshemmenden Medikamenten sowie muskelentspannenden Präparaten versucht werden. Es gibt auch die Möglichkeit, Kortison oral oder auch durch intraartikuläre Injektionen anzuwenden

In letzter Zeit wurde auch zunehmend über positive Resultate durch Anwendung der extrakorporalen Stoßwellentherapie berichtet.

Eine arthroskopische Operation (arthroskopische Arthrolyse) muss dann in Erwägung gezogen werden, wenn der Leidensdruck des Patienten zu groß wird und die Therapie auf konservativem Weg frustran verläuft. Sollten anderweitige ursächliche Faktoren, wie Sehnenriss oder Impingement vorliegen, muss eventuell der operative Weg gewählt werden, damit die Auslöser der Frozen Shoulder überhaupt beseitigt werden können. Ansonsten steht zu befürchten, dass eine Erholung gar nicht stattfinden kann.

Wie bereits oben angedeutet, ist die Schulter für das Auskugeln oder Ausrenken besonders anfällig. Die Stabilität der Schulter wird gewährleistet durch knöcherne, in diesem Gelenk aber vor allem weichteilige Strukturen. Der knöcherne Kontakt zwischen Gelenkspfanne und Oberarmkopf beträgt beim Schultergelenk nur ca. 30%. Im Vergleich zu anderen Gelenken ist das deutlich geringer. Gleichzeitig sind dadurch im Bereich des Schultergelenks aber auch ganz andere Bewegungen möglich. Das bedeutet aber auch, dass die Stabilität des Schultergelenks besonders von der Intaktheit und einem optimalen Spannungsverhältnis zwischen den weichteiligen Strukturen abhängig ist.

Häufig beginnen die Beschwerden mit einem Unfall: durch einen Sturz, Zusammenprall oder zum Beispiel auch einen Griff in den Wurfarm. Die weit überwiegende Anzahl an Luxationen tritt nach vorne unten auf.

Welche möglichen Folgen hat ein solcher Unfall?

Die Gelenkkapsel kann geschädigt werden. Das Labrum (Gelenklippe, die als Faserknorpelring um die Gelenkpfanne angeordnet ist) kann einreißen oder abreißen. Man spricht dann von einer weichteiligen Bankart-Läsion. Der Kapsel-Bandapparat, der am Labrum ansetzt, kann überdehnt werden oder einreißen. Außerdem können Knorpel und Knochen an der Gelenkpfanne beschädigt werden (knöcherne Bankart-Läsion). Meistens entsteht bei der Luxation noch eine sogenannte Hill-Sachs-Delle, bei der im hinteren Anteil des Oberarmkopfes der Knochen durch den Unfallmechanismus eingedrückt wird.

Es gibt allerdings auch eine zweite Gruppe, bei der die Schulter schon bei Bagatellunfällen oder gar im Schlaf luxiert, sich häufig auch wieder selbst einrenkt.

Vor allem bei jungen Patienten in der ersten Gruppe (Unfall) kommt es häufig bei zunehmend banalen Vorfällen zum erneuten Auskugeln (Reluxation). Hier muss dann unter Umständen zu einer operativen Stabilisierung, meist arthroskopisch, geraten werden.

Bei der zweiten Gruppe, die meistens hypermobile (überbewegliche) Gelenke hat, hilft häufig ein physiotherapeutischer Therapieansatz zur Stabilisierung. Sollten die Übungen nicht zur gewünschten Stabilität führen, kann dann auch der operative Weg eingeschlagen werden.

Bei der (arthroskopischen) Operation werden die geschädigten Strukturen rekonstruiert und ein möglichst optimales Spannungsverhältnis der Weichteile wiederhergestellt. Bei erhöhtem Risiko einer Reluxation kann unter Umständen auch eine offene Stabilisierung mittels knöcherner und weichteiliger Rekonstruktion (zum Beispiel Operation nach Latarjet) notwendig werden.

Viele Menschen haben Angst vor der Arthrose. Die Arthrose ist letztendlich Folge der degenerativen Veränderungen in den Gelenken, die im Wesentlichen durch den Knorpelverschleiß bedingt sind. Dies stellt aber lediglich einen natürlichen Prozess dar, da Knorpel aufgrund der fehlenden Durchblutung sich so gut wie gar nicht regenerieren kann.

Das Schultergelenk ist seltener von einer symptomatischen Arthrose betroffen als zum Beispiel Knie- oder Hüftgelenke. Prinzipiell kann die Arthrose aber alle Gelenke betreffen. Eine Arthrose allein bedingt nicht zwangsläufig auch Schmerzen. Die Schmerzen entstehen erst, wenn auf dem Boden einer Arthrose eine Arthritis (Gelenkentzündung) entsteht.

Die symptomatische Arthrose äußert sich durch Funktionseinschränkungen und durch Schmerzen, die vor allem nach längerer Belastung und als sogenannter Anlaufschmerz auftreten. Das bedeutet, dass Schmerzen bei Aufnahme der Aktivität beginnen, durch zunehmende Bewegung sich meistens etwas bessern und erst nach längerer Belastung wieder zunehmen.

Bereits die Anamnese und die klinische Untersuchung geben meist Hinweis auf das Vorliegen einer Arthrose, bestätigt wird die Verdachtsdiagnose dann meistens durch ein Röntgenbild.

Was kann man nun also bei Knorpelschäden respektive der symptomatischen Arthrose therapeutisch unternehmen? Rein symptomatisch bleiben die üblichen schmerzstillenden und entzündungshemmenden Medikamente oder auch ggf. Kälte- oder Wärmeanwendungen.

Bei physiotherapeutischen Maßnahmen muss mit Sinn und Verstand vorgegangen werden. Man muss sich immer vor Augen führen, dass die zunehmende Funktionseinschränkung, im Endeffekt sogar Einsteifung eines Gelenks ein Schutzmechanismus des Körpers als Reaktion auf die auftretenden Beschwerden ist. Auch hier ist es daher eher sinnvoll, die benachbarten Strukturen zu behandeln, als das Ziel zu haben, das Gelenk möglichst wieder zu seiner ursprünglichen Beweglichkeit zu bringen. Dies ist bei der Arthrose ohnehin kaum noch möglich.

Auch intraartikuläre Injektionen stellen eine therapeutische Möglichkeit dar. In Ausnahmefällen, bei besonders heftigen Entzündungsreaktionen, ist eine Gabe von Kortison durchaus gerechtfertigt. Bei leichtgradigen bis mittelgradigen Arthrosen hat sich unter anderem auch die intraartikuläre Gabe von Hyaluronsäure bewährt.

Sollten die konservativen Möglichkeiten nicht zum gewünschten Erfolg führen, bleiben abhängig vom Leidensdruck des Patienten operative Möglichkeiten. In der frühen Phase der Arthrose oder auch bei Knorpelschäden, haben arthroskopische Verfahren durchaus noch ihren Platz. Durch Beseitigung der Entzündung, Glättung des Knorpels etc. können die Symptome bisweilen deutlich gelindert werden. Im Falle von lokalisierten Knorpelschäden bieten knorpelregenerative Verfahren die Möglichkeit, die Situation im Gelenk zu bessern.

Termin anfragen

Vereinbaren Sie jetzt Ihren persönlichen Sprechstundentermin!