Vordere Kreuzbandruptur (ACL)

Vorderes Kreuzband
Häufige Fragen

Another Challenge in Life

Das Knie mit seinen Knorpelflächen und Bändern ist ein kompliziertes Gelenk und besonders bei bestimmten Sportarten sehr anfällig für Verletzungen. Nicht selten ist dabei eines der beiden Kreuzbänder betroffen, meistens das vordere. „Einer von 1000 Einwohnern im Alter zwischen 15 und 25 zieht sich pro Jahr ein Kreuzbandriss zu“.

Anatomie und Funktion

Jeder Mensch hat je Kniegelenk zwei Kreuzbänder – ein vorderes und ein hinteres Kreuzband. Der Name ist von der Struktur der Bänder abgeleitet, die ineinander kreuzförmig verlaufen und in etwa drei bis fünf Zentimeter lang sind. Das Kreuzband gehört zu den wichtigsten Strukturen im Kniegelenk und ist für die Stabilität des Kniegelenks, sowie auch für den harmonischen Bewegungsablauf notwendig.

In über 90% reisst das vordere Kreuzband

Ein Riss des vorderen Kreuzbandes entsteht oft im Rahmen einer „non-contact-Verletzung“ (ohne äußere Einwirkungen) – zum Beispiel wenn man das Kniegelenk bei angespannten Oberschenkelmuskeln überstreckt oder verdreht. Häufig tritt die vordere Kreuzbandruptur bei Sportarten mit schnellen Richtungswechseln wie zum Beispiel Fußball oder anderen Ballsportarten sowie beim Skifahren auf, wenn sich das Bein bei angespannten Muskeln und Bändern verdreht.

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Symptome und Beschwerden

Anzeichen für einen vorderen Kreuzbandriss können sein:

  • Zerreissungsgefühl mit „Plop Geräusch“
  • Ergussbildung im Kniegelenk (sofort, auch verzögert möglich)
  • Kniekehlenschmerz
  • Streck-und Beugehemmung – Beeinträchtigung der Beweglichkeit
  • Verminderung der Belastungsfähigkeit
  • Gangunsicherheit- Gefühl der Instabilität

Ursachen

Wesentliche Risikofaktoren sind:

  • einbeinige Landung nach einem Sprung ( z.b. Landung nach einem Kopfball oder Wurf)
  • fixierter Fuß und Körpergewichtsverteilung über das verletzte Bein (z.b. Dribbling)
  • plötzliches Abstoppen bei gleichzeitiger Drehbewegung, gleichzeitigem Richtungswechsel (z.b.beim Abwehrversuch)
  • plötzliches Abstoppen und gleichzeitiger langer Ausfallschritt (z.b. erzwungener Richtungswechsel nach Fintieren des Gegenspielers)
  • seitliche Nachstellschritte während des Abbremsens (z.b. im Rahmen eines Abwehrversuchs)
  • die Überstreckung im Kniegelenk (z.b. Landung nach Sprung)

Der Problemfall:  Valguslandung

Diagnostik

Die Diagnostik der VKB-Ruptur stellt bei frisch verletzten Patienten eine Herausforderung für den Untersucher dar. Da insbesondere der funktionelle Status beurteilt werden muss, hat die klinische Untersuchung Priorität. Eine MRT-Untersuchung zeigt eine Kreuzbandverletzung zwar an, die Differenzierung zwischen Teil- und vollständiger Ruptur ist jedoch häufig schwer.

Biomechanik des intakten Vorderen Kreuzbandes

Die Hauptaufgabe des VKB ist sowohl die Stabilisierung gegen eine nach vorne gerichtete Kraft des Unterschenkels (anteriore tibiale Translations(ATT)-Kraft) als auch die Bewahrung der Dreh-(Rotationsstabilität) des Kniegelenkes. Diese beiden Stabilisationsaufgaben können mithilfe des Lachman- und des Pivot-Shift-Tests untersucht werden:

Funktion des Kniegelenkes

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Lachman Test

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Pivot Shift Test

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Die Graduierung des Pivot Shift Tests

Neben dem Lachman Test ist der Pivot-Shift-Test ein standardisiertes Verfahren, wenn der Verdacht auf  ein gerissenes vorderes Kreuzband besteht. Der Test hat den Vorteil, dass er insbesondere auch zur Beurteilung der anterolateralen Kniegelenksstabilität, des anterolateralen Bandkomplexes, und damit zur weiteren differenzierten OP-Planung beitragen kann.

Wir führen den Test in 3 unterschiedlichen Beinstellungen durch:

  1. Pivot Shift positiv in Innendrehung des Unterschenkels (Grad 1)
  2. Pivot Shift positiv in Innendrehung und Neutralstellung des Unterschenkels (Grad 2)
  3. Pivot Shift positiv in Aussendrehung und Neutralstellung des Unterschenkels , in Innendrehung weniger (Grad 3)

Grundprinzip des Tests ist die Innendrehung des Unterschenkels und damit des Schienbeinkopfes gegen den Oberschenkel. Normalerweise wickeln sich die Kreuzbänder dabei so umeinander, dass eine weitere Innendrehung und Verschiebung des Schienbeines nach vorne verhindert wird. Liegt hingegen eine Läsion des vorderen Kreuzbandes vor, so kommt es bei Innendrehung zur Verschiebung des Schienbeinkopfes nach vorne und zur Verlagerung des Drehpunktes des Kniegelenkes nach innen (siehe Rotationsachse).

Testdurchführung(Patient liegt auf dem Rücken):

  • der Untersucher umgreift mit einer Hand den Rückfuss oder die Fußsohle des zu Untersuchenden
  • mit der anderen Hand wird der Unterschenkel von unten umgriffen (der Daumen kommt auf dem Wadenbeinköpfchen zu liegen
  • der Untersucher hebt nun das gestreckte Bein des Patienten bis zu einer Hüftbeugung von 20°
  • mit der „Fersenhand“ wird nun der Unterschenkel nach innen gedreht und ein axialer Druck in Richtung Hüfte ausgeübt
  • mit der Hand am Wadenbeinköpfchen wird  ein “X Bein- Stress” auf das Kniegelenk ausgeübt
  • der Untersucher beugt das Bein nun langsam im Kniegelenk

Der Test ist positiv (positiver Pivot-Shift-Test) wenn:

-bei einer Beugung von 20– 40 Grad ein ruckartiges Zurückspringen des zuvor nach vorne verschobenen Schienbeinkopfes erfolgt. Dieses „Schnappen“ im Knie ist für den Patienten im chronischen Stadium weniger unangenehm.

Magnetresonanztomographie

Bei einer Magnetresonanztomographie (MRT) werden Schnittbilder des Körpers erstellt. Diese Methode basiert auf dem Anlegen eines starken Magnetfeldes und Radiowellen. Für den Patienten besteht keine Strahlenbelastung. Bei einer MRT-Untersuchung können vor allem die Kreuzbänder sehr genau dargestellt werden. Deshalb eignet sich ein MRT sehr gut, um einen Kreuzbandriss zu erkennen.
In manchen Fällen liegt aber ein Kreuzbandriss vor, obwohl er auf den MRT-Aufnahmen nicht erkennbar ist und umgekehrt. In diesen Fällen ist das MRT als falsch zu bewerten. Die Anzahl falscher MRT´s hängt von der Qualität der MRT-Bilder und des Diagnostikers (Radiologe / Orthopäde) ab.

 

MRT Bild einer Ruptur des Vorderen Kreuzbandes

Behandlung

Kreuzbandrupturen können sowohl konservativ als auch operativ behandelt werden. Die Indikation für eine Bandplastik hängt von verschiedenen Faktoren ab, z.b.wie stark die Schmerzen und der Leidensdruck des Betroffenen sind, die Beweglichkeit des Gelenks beeinträchtigt ist, Unsicherheit beim Gehen vorliegt und auch die sportliche Ambition ist für uns ein entscheidenter Faktor.

Konservative Behandlung

Grundsätzlich zielt die konservative Behandlung darauf ab, die Schmerzen zu beseitigen,die Beweglichkeit, Belastbarkeit und Stabilität des Kniegelenks wiederherzustellen.

Folgende Therapien sind möglich:

  • Medikamentöse Behandlung: Die medikamentöse Behandlung hat zum Ziel, die Schmerzen zu lindern oder ganz verschwinden zu lassen.
  • Physiotherapie: Krankengymnastik- Spezielle Übungen zur Kräftigung der Muskulatur, Mobilisierung und Übungen zur Verbesserung der Landetechniken.
  • Physikalische Massnahmen: z.b.Elektrotherapie , Kältebehandlung
  • Hilfsmittel: z. B. Gehhilfen, Kniebandagen, Orthesen

 

Operative Behandlung

Kommt es im Rahmen der konservativen Behandlung zu keiner Besserung der Schmerzen und weiter bestehender Bewegungs-und Belastungseinschränkung mit Instabilitätszeichen (Giving- Way Zeichen), so ist die operative Stabilisierung empfohlen. Alle Operationsverfahren können in der Regel arthroskopisch, minimal invasiv, mittels Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgeführt werden.

Folgende operative Verfahren stehen zur Verfügung:

  • Erhalt des eigenen Kreuzbandes: „Internal Bracing“
  • Augmentation der vorderen Kreuzbandteilruptur
  • Rekonstruktion der Vorderen Kreuzbandruptur

Operation

Zu Beginn der arthroskopisch assistierten Kreuzbandplastik erfolgt zunächst eine Arthroskopie des Kniegelenkes (syn. Gelenkspiegelung)  ,eine minimal-invasive diagnostische und/oder therapeutische Behandlung von Gelenken über kleine Inzisionen (Arthrotomien) unter Einsatz eines Endoskops . Dieses Verfahren gibt uns einen Aufschluss über weitere mögliche Schäden im Kniegelenk, wie Meniskusläsionen oder Knorpeldefekte und beschreibt die Art und Lokalisation der Rissbildung des Kreuzbandes. Wir unterscheiden zwischen mehreren operativen Verfahren (minimal invasiv) zur Behandlung der Kreuzbandruptur:

Vordere Kreuzbandruptur

Erhalt des eigenen Kreuzbandes: „Internal Bracing“

Bei bestimmten oberschenkelnahen, frischen Rissbildungen des vorderen Kreuzbandes Typ I und II  der Sherman Klassifikation setzen wir vermehrt das Verfahren des Internal Bracing ein. Dieses bietet dem verletzten Patienten die Chance, dass gerissene Kreuzband zu erhalten. Das Internal Bracing ist eine innere Schienung, die dem abgerissenen Kreuzband ihren ursprünglichen Weg vorgibt. Das am Oberschenkel abgerissene Kreuzband wird zunächst mit Nähten gefasst und wieder am Oberschenkel in einer speziellen Technik  transossär fixiert. Wir nutzen dazu das Selbstheilungspotenzial nach einem akuten Kreuzbandriss und ermöglichen somit die strukturierte und zielgerichtete Verheilung zwischen den Kreuzbandstümpfen. Anschliessend erfolgt mit der Internal Brace-Technik eine stabile „innere Schienung“, sodass nicht nur das eigene Kreuzband mit allen wichtigen Nervenendigungen erhalten bleibt, sondern auch eine sehr frühe Belastbarkeit des Kniegelenkes ermöglicht wird bei deutlich verkürzter Rehabilitationszeit.

Augmentation der vorderen Kreuzbandteilruptur

Das vordere Kreuzband (VKB) besteht aus mehreren, parallel verlaufenden Fasern, die in anteromediale (AM: weiter vorne und zur Mitte) und posterolaterale (PL: hinten,seitlich) Fasern eingeteilt sind. Die AM-Fasern oder auch AM-Bündel stabilisieren hauptsächlich in Beugung das Kniegelenk vor allem gegen eine zu starke Verschiebung des Schienbeines nach vorne, die PL-Faserbündel oder auch PL-Bündel stabilisieren streckungsnahe und schützen die Stabilität bei Drehbewegungen des Kniegelenkes. Nach dem Grundsatz  von Jack Hughston : “ Repair what is torn “ ersetzen wir bei Teilrupturen des Vorderen Kreuzbandes eines der gerissenen AM- oder PL- Bündel und lassen das intakte, funktionsfähige Bündel unberührt. Je nach Gewebsbeschaffenheit des vorhandenen Restgewebes des Bandes unterstützen wir die biologische Heilung mit einem Internal Bracing

Rekonstruktion der vorderen Kreuzbandruptur

Bei vollständiger Rissbildung des vorderen Kreuzbandes ist aktuell die Semitendinosus/Gracilis Sehne (STG) oder auch isoliert nur die Semitendinosussehne als Drei- und oder Vierfachschlinge als Bandersatz die Methode der Wahl.

     

 

Wichtig zu wissen: Vordere Kreuzbandplastik

Operationszeit: 45-60 min.

Narkose: Allgemein od. Spinal

Klinikaufenthalt: amb. und stationär

Arbeitsfähig: nach 2-10 Wochen

return to sports (RTS): 6-10 Monate

Unsere Empfehlung zur Vorderen Kreuzbandplastik

Neben Fortschritten bei der OP Technik sind folgende Punkte für den Op Erfolg mitentscheidend:

  • Die Bohrkanalpositionierung sowohl des Oberschenkel-als auch des Unterschenkelknochens wurde optimiert. So wird heute, um eine anatomische Befestigung des VKB zu erreichen, der Bohrkanal des Unterschenkelknochens unabhängig von dem des Oberschenkels angelegt.
  • Das Bohrloch des Unterschenkels liegt im Zentrum des Ansatzareals des Vorderen Kreuzbandes.
  • Die Platzierung der Bohrkanäle orientiert sich an anatomischen Landmarken.

Unter Berücksichtigung dieser und anderer relevanter Grundsätze wie Transplantatwahl, Operationszeitpunkt, Fixationstechnik und Nachbehandlung können zum jetzigen Zeitpunkt sehr gute Ergebnisse (über 95 % Erfolgsquote) mit diesem von uns favorisierten Operationsverfahren erzielt werden.

Nachbehandlung und Rehabilitation

Im Zentrum der Nachbehandlung nach Kreuzbandplastik stehen verschiedene Behandlungsphasen, die unterschiedliche Schwerpunkte charakterisieren wie, z.b. akute Wundheilungsphase, die Zeit der Sehnen-Einheilung in die Knochenkanäle, Umwandlungszeit der Sehne in eine Bandstruktur und die Phase der Beseitigung der muskulären und neuromuskulären Defizite.  Ziel dieser Behandlungen ist die aktive Kniestabilisierung, das Erreichen der vollen Beweglichkeit und achsengerechter Belastung, um dann durch Schaffen der konditionellen und koordinativen Grundlagen eine Vorbereitung zum sportartspezifischen Training anzuschließen. Erst nach Erlangen der vollen muskulären und neuromuskulären Kontrolle und Abschluss der Umbauprozesse des Sehnentransplantates ist ein risikoarmer Wiedereinstieg in belastende Sportarten sinnvoll.

Rehabilitation leicht gemacht