Kombinierte Knieinstabilitäten (ALL)

Anterolateraler Bandkomplex (ALL) – die heute fast ausschließlich arthroskopische Behandlung von Kreuzbandverletzungen hat die offene Kniebandchirurgie mehr oder weniger abgelöst. Gleichzeitig werden wir als Ärzte und Ärztinnen immer wieder mit kombinierten und komplexen Instabilitäten des Kniegelenkes konfrontiert, bei denen eine isolierte Rekonstruktion der Kreuzbänder nicht ausreicht. So kann eine unterschätzte periphere Instabilität ( Innen-Aussenband-anterolaterales Ligament, etc.) das Ergebnis einer womöglich guten vorderen Kreuzbandrekonstruktion beeinträchtigen.

Versagensrate bei Vorderer Kreuzbandplastik ist hoch – die Mehrheit der Fussballspieler/-innen mit Verletzung des vorderen Kreuzbandes (ACL) entscheiden sich für eine Operation mit Wiederherstellung (Rekonstruktion) des Vorderen Kreuzbandes (VKB Plastik). Viele erreichen ihr ursprüngliches Leistungsniveau und können ohne Schwierigkeiten wieder ins Spiel zurückkehren. Doch ca. 20-25 % der Sportler und Sportlerinnen mit operativ versorgter Kreuzbandplastik erleiden eine erneute Verletzung mit erneutem Riss der Vorderen Kreuzbandplastik oder die Kreuzbandplastik verliert ihre Festigkeit und Stabilität (Vordere Kreuzbandinsuffizienz). Die Ergebnisse dieser Ausfälle sind multifaktoriell, aber eine wesentliche ist die sog.anterolaterale Rotationsinstabilität, die im Rahmen der Kreuzbandrekonstruktion möglicherweise nicht wiederhergestellt bzw. erkannt wurde.

Kniechirurgen/-innen beschreiben neues Band am Kniegelenk, das „anterolaterales Ligament“ – der Sicherheitsgurt für das Vordere Kreuzband?

So beschrieb Dr. Steven Claes , einer der beiden Kniechirurgen, im Jahr 2013 im Rahmen seiner Studien ein faseriges Band, das bei Riss des vorderen Kreuzbandes mit verletzt werden kann. Anatomisch verläuft das Band oder der Bandkomplex auf der Aussenseite des Kniegelenkes und vermutlich können mehrere anatomische Strukturen dafür verantwortlich gemacht werden, so unter anderem der iliotibiale Bandkomplex , das anterolaterale Ligament und die Kaplan Fasern. Die wesentliche Funktion des Bandes ist der Erhalt der Rotationsstabilität, insbesondere bei Innendrehung des Kniegelenkes. Die Rekonstruktion dieses Bandes kann bei Patienten/-innen mit hochgradigem Pivot Shift Phänomen oder bei Patienten/-innen mit fortbestehendem Pivot Shift nach Kreuzbandrekonstruktion erfolgreich die Stabilität insgesamt verbessern. Das Band entzieht sich im kernspintomographischen Befund oft der Darstellung, sodass bei entsprechendem Verdacht im Rahmen der klinischen Untersuchung (Stabilitätstestung), die Indikation zur VKB-Rekonstruktion von dem/der Operateur/-in gestellt wird nach Einhaltung spezifischer Kriterien.

Was passiert im Kniegelenk nach einer VKB Ruptur? Bewegungskinematische Untersuchungen zeigen die Veränderungen im Kniegelenk nach vollständiger Rissbildung des Vorderen Kreuzbandes:

Nach vollständiger Durchtrennung bzw. Zerreißung des vorderen Kreuzbandes entsteht eine vordere Kniegelenksinstabilität mit vermehrter nach vorne gerichteter Kraft des Unterschenkels (anteriore tibiale Translation). Als Folge der bestehenden vorderen Instabilität des Kniegelenkes kommt es unter Belastung des Kniegelenkes zu einer Verschiebung (Subluxation) des Unterschenkels (Tibia) nach vorne. Neben der vorderen Instabilität verursacht eine VKB-Ruptur auch eine so genannte anterolaterale Rotationsinstabilität. Diese Instabilität zeichnet sich durch eine Verlagerung des Rotationszentrums in den inneren Gelenkabschnitt aus. Hierdurch wird die Beweglichkeit des äusseren Unterschenkels (laterales Tibiaplateau) durch eine vermehrte nach vorne gerichtete Kraft und erweiterte Innenrotationsbewegung gesteigert.

Verlagerung der Rotationsachse nach VKB Ruptur

Rotationszentrum des Kniegelenkes bei intaktem Vorderen Kreuzband:

zentrale Rotationsachse

Rotationszentrums des Kniegelenkes bei Vorderer Kreuzbandruptur:

Verlagerung nach innen

Veränderung der Rotationsachse bei Vorderer Kreuzbandruptur:

Biomechanik des intakten Vorderen Kreuzbandes

Die Hauptaufgabe des VKB ist sowohl die Stabilisierung gegen eine nach vorne gerichtete Kraft des Unterschenkels (anteriore tibiale Translations(ATT)-Kraft) als auch die Bewahrung der Dreh-(Rotationsstabilität) des Kniegelenkes. Diese beiden Stabilisationsaufgaben können mithilfe des Lachman- und des Pivot-Shift-Tests untersucht werden:

Die Diagnosestellung der Verletzung des anterolateralen Bandkomplexes (ALL) kann selbst für Fachärzte/-innen eine Herausforderung sein. Historisch gesehen können die ersten Beobachtungen des anterolateralen Bandkomplexes (ALL) dem französischen Anatomen Paul Segond zugeschrieben werden. Er berichtete 1897 über ein „perlmuttfaserresistentes Band“, das unter übermäßiger Innendrehung des Unterschenkels extreme Spannungen zeigte, die schließlich zu einer Abrissfraktur (eine Abrissfraktur ist ein Knochenbruch , bei dem ein Knochenfragment durch den starken Zug an einer im Knochen ver-ankerten Sehne aus dem Knochen herausgerissen wird) als Folge einer starken Drehbeanspruchung führten. Spätere Untersuchungen ergaben, dass diese Abrissfraktur( „Segond-Bruch“) ein indirektes Zeichen für einen vorderen Kreuzbandriss war.

Eine geeignete Diagnose kann nur mit einer detaillierten Anamnese, die den Mechanismus des Traumas beschreibt, einer sorgfältigen klinischen Untersuchung und einer angemessenen Bewertung der Röntgen- und MRT-Bildgebung erhalten werden.

Im Allgemeinen ist die kombinierte Verletzung des Vorderen Kreuzbandes und des anterolateralen Bandkomplexes (ALL) ähnlich die einer isolierten Vorderen Kreuzbandruptur (VKB Ruptur). Über Kontakt- und berührungslose meist sportliche Verletzungen mit früher Beugung, vermehrter X- Bein Belastung (dynamischer Valgus) und Innendrehung des Unterschenkels (Innenrotation), wird häufig berichtet. War z.b. das Landen nach einem Kopfball in nahezu voller Streckung des Kniegelenkes, Abknicken des Kniegelenkes nach innen bei Gleichgewichtsverlagerung – Störung oder vielleicht ein Abstoppen nach Richtungswechsel für das Unfallereignis verantwortlich? Diese Fragen sind eminent wichtig, weist doch die akribische Rekonstruktion des Unfallmechanismus meist auf die verletzte Struktur des Kniegelenkes hin. Hilfreich dabei ist, wenn Angehörige oder Freunde Videoaufnahmen mit dem Smartphone oder auch Kamera vom Unfallhergang anfertigen konnten.

Bei der Untersuchung sollte das seitliche Kompartiment des Knies sorgfältig untersucht werden. Jede Schwellung mit Druckempfindlichkeit über der lateralen Seite des Knies, insbesondere wenn sie proximal zum Kopf des Wadenbeines, aber auch unterhalb des äusseren Gelenkspaltes liegt, sollte beurteilt werden. Darüber hinaus sollte die Integrität aller Bänder und Menisken (Innenband-Aussenband-Hinteres Kreuzband, Innen-Aussenmeniskus, etc) untersucht werden.
Wenn die Patienten-Compliance eine sichere und effektive Bewertung der VKB- und ALL-Integrität ermöglicht, können o.g. Laxitätstests schon in der akuten Phase durchgeführt werden. Die Bewertung ist jedoch in den späteren subakuten und chronischen Phasen nach Abklingen von Schwellung und Schmerz effektiver.

Die Graduierung des Pivot Shift Tests

Der Pivot-Shift-Test ist ein standardisiertes Verfahren, wenn der Verdacht auf  ein gerissenes vorderes Kreuzband besteht. Der Test hat den Vorteil, dass er insbesondere auch zur Beurteilung der anterolateralen Kniegelenksstabilität, des anterolateralen Bandkomplexes, und damit zur weiteren differenzierten OP-Planung beitragen kann.

Wir führen den Test in 3 unterschiedlichen Beinstellungen durch:

1. Pivot Shift positiv in Innendrehung des Unterschenkels (Grad 1)
2. Pivot Shift positiv in Innendrehung und Neutralstellung des Unterschenkels (Grad 2)
3. Pivot Shift positiv in Aussendrehung und Neutralstellung des Unterschenkels , in Innendrehung weniger (Grad 3)

Ein Pivot Shift Test in der Ausprägung Grad 2 und 3 ist ein entscheidendes (primäres) Kriterium zur Prüfung und möglicher Durchführung einer Stabilisierung des anterolateralen Bandkomplexes (ALL)

Grundprinzip des Tests ist die Innendrehung des Unterschenkels und damit des Schienbeinkopfes gegen den Oberschenkel. Normalerweise wickeln sich die Kreuzbänder dabei so umeinander, dass eine weitere Innendrehung und Verschiebung des Schienbeines nach vorne verhindert wird. Liegt hingegen eine Läsion des vorderen Kreuzbandes vor, so kommt es bei Innendrehung zur Verschiebung des Schienbeinkopfes nach vorne und zur Verlagerung des Drehpunktes des Kniegelenkes nach innen (siehe Rotationsachse).

Testdurchführung (Patient/-in liegt auf dem Rücken):

• der/die Untersucher/-in umgreift mit einer Hand den Rückfuss oder die Fußsohle des zu Untersuchenden
• mit der anderen Hand wird der Unterschenkel von unten umgriffen (der Daumen kommt auf dem Wadenbeinköpfchen zu liegen
• der/die Untersucher/-in hebt nun das gestreckte Bein des Patienten oder der Patientin bis zu einer Hüftbeugung von 20°
• mit der „Fersenhand“ wird nun der Unterschenkel nach innen gedreht und ein axialer Druck in Richtung Hüfte ausgeübt
• mit der Hand am Wadenbeinköpfchen wird  ein “X Bein- Stress” auf das Kniegelenk ausgeübt
• der/die Untersucher/-in beugt das Bein nun langsam im Kniegelenk

Der Test ist positiv (positiver Pivot-Shift-Test) wenn:

• bei einer Beugung von 20– 40 Grad ein ruckartiges Zurückspringen des zuvor nach vorne verschobenen Schienbeinkopfes erfolgt. Dieses „Schnappen“ im Knie ist für Patienten und Patientinnen im chronischen Stadium weniger unangenehm.

Röntgen

Die klinische Diagnose einer ALL-Verletzung kann durch eine Röntgenaufnahme unterstützt werden. Wie schon oben beschrieben stellt die “ Segond-Fraktur“ eine knöcherne Verletzung des ALL Ansatzes am Schienbeinkopf dar . Eine „Segondfraktur“ bezieht sich auf den Abriss eines knöchernen Fragments des Schienbeinkopfes, etwas versetzt zu Gerdys-Tuberkel. Eine „Segondfraktur“ kann durch hohe Zugkräfte des ALL verursacht werden und ist häufig das Ergebnis einer Innenrotation des Knies und möglicherweise einer „X-Bein-Belastung“ (Varusbelastung). Solche Frakturen können auf geraden Röntgenaufnahmen des Knies dargestellt werden.

Kernspintomogramm

Zwei Studien haben gezeigt, dass auf Kernspin-Scans häufig ALL-Anomalien im schienbeinnahen Teil des Ligaments zu finden sind, obwohl es noch einige Kontroversen gibt. So ist doch bisher eine Läsion der anterolateral stabilisierenden Strukturen derzeit im Kernspintomogramm direkt nicht nachweisbar.

Aber es können indirekte Zeichen im Kernspintomogramm auf eine Verletzung des ALL hindeuten:

• das Vorhandensein eines Knochenmarködems als Folge eines kürzlich erlittenen und heftigen Pivot-Shift-Traumas; in der akuten posttraumatischen Phase ist ein Knochenmarködem im äusseren Oberschenkelknochen und oft auf beiden Seiten auf dem hinteren Tibiaplateau zu erkennen.

Sonographie

Die Sonographie kann bei Diagnose der ALL-Verletzung von zusätzlichem Wert sein. Auch hier wird der unterschenkelnahe Anteil des Ligaments besser dargestellt als der Oberschenkel- Anteil, wobei der Teil, der an den Aussenmeniskus anheftet, schwer zu identifizieren ist. Da die meisten ALL-Risse im schienbeinnahen Teil auftreten, kann der Ultraschall ein nützliches diagnostisches Hilfsmittel zur Darstellung von ALL-Verletzungen sein

Leitlinien zur Behandlung der anterolateralen Instabilität. Sie orientieren sich am Konsensuspapier der Ligament Expert Group (consensus paper on the management of internal rotation and instability of the anterior cruciate ligament – deficient knee). Anforderungen für eine Operation des anterolateralen Bandkomplexes (ALL) bei Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes( VKB). Gemäß der ALL-Expertengruppe sollten mindestens ein primäres oder zwei sekundäre Kriterien vorhanden sein.

Entscheidendes primäres Kriterium:

• erneute Verletzung nach VKB Plastik
• pivot Shift Grad 2 und 3
• high Level Kontaktsportarten
• hyperlaxe, bindegebsschwache Patienten/-innen
• segond Fraktur

Sekundäres Kriterium:

• Kreuzbandruptur des anderen Kniegelenkes
• Lachman-Test grösser als 10 mm (Seitenvergleich)
• Patientenalter kleiner 25 Jahre

Operation anterolateraler Bandkomplex (ALL)

Die alleinige Versorgung der Vorderen Kreuzbandruptur (VKB-Ruptur) ist in einigen Fällen nicht ausreichend und eine verbleibende anterolaterale (Rotations‑)Instabilität (bis zu 20-25 %) führt bei den betroffenen Patienten/-innen zu weniger guten funktionellen Ergebnissen. Kombinierte Verletzungen des VKB und des anterolateralen Komplexes (ALL) sollten somit in einem gemeinsamen Eingriff versorgt werden, um die genannte Rotationsinstabilität zu vermeiden.

Das Operationsprinzip ist dabei die Verbesserung der Rotationsinstabilität eines durch Vordere Kreuzbandruptur geschädigten instabilen Kniegelenkes. Bei der hier beschriebenen Technik handelt es sich um das modifizierte Lemaire-Verfahren (sog.laterale Tenodese) mit einem weniger invasiven Zugang, bei dem ein kleiner Sehnenstreifen des iliotibialen Bandes(ITB) am isometrischen Punkt am Epicondylus lateralis durch eine auflösbare Schraube fixiert wird.

Unsere Op Durchführung bei anterolateraler Rotationsinstabilität

Weitere Informationen folgen in Kürze.