Knorpelschaden

Moderne Knorpelchirurgie

Anatomie und Funktion

Anatomie und Funktion

Der knorpelige Überzug der jeweiligen Gelenkpartner (z.B. Oberschenkelrolle und Unterschenkelplateau) ist je nach Gelenk und Lokalisation unterschiedlich dick. Im Kniegelenk variiert die Dicke von 1 mm an weniger belasteten Stellen bis zu > 1 cm hinter der Kniescheibe. Der menschliche Knorpel wird v.a. aus der Gelenksflüssigkeit ernährt. Er wird während der embryonalen Entwicklung angelegt und folgt somit auch einem genetischen Programm.

Knorpelverschleiß / Abrieb ist zunächst erst einmal keine „Erkrankung“, sondern ein ganz natürlicher Prozess.

Der Begriff Arthrose ist definiert als „chronische, auf Abnutzung beruhende Erkrankung eines Gelenkes“.

Es gibt somit drei therapeutische Ansätze in unserem Konzept:

  • Therapie der Arthrose aufgrund von Symptomen (operativ/konservativ)
  • Therapie von Knorpelschäden oder deren Ursachen (bei entsprechenden Symptomen oder in Einzelfällen auch, um Symptome und Voranschreiten zu verhindern)
  • Ausführliche Aufklärung über den „normalen Verlauf“ des Gelenkverschleißes und unterstützende Maßnahmen
Ursache

Ursache

Lokale Knorpelschäden treten sowohl beim jungen Patienten (traumatisch, Osteochondrosis dissecans, Beinachsenfehler etc.) als auch beim älteren Patienten (lokale Überlastung, Trauma) auf und bedürfen einer ausführlichen Analyse. Ziel muss es sein, den zugrunde liegenden Mechanismus zu verstehen. Nur dann kann eine gezielte Therapie eingeleitet werden. Diese reicht je nach Dauer und Art der Beschwerden, Lokalisation, Größe und Tiefe des Defektes sowie Alter des Patienten und Begleitpathologie (Bandverletzungen? Beinachsenfehler? Knöcherne Formfehler?) von konservativer Therapie bis hin zu den im weiteren Verlauf erläuterten operativen Maßnahmen.

Entscheidend ist dabei, dass der behandelnde Arzt auf das gesamte Spektrum der Therapieoptionen zurückgreifen kann. Nur dann ist er frei in der Entscheidungsfindung und kann mit Ihnen gemeinsam das für Sie richtige Verfahren auswählen. Die Zertifizierung als Kniechirurg der Deutschen Gesellschaft für Kniechirurgie steht genau für diese Spezialisierung und Kompetenz.

Konservative Therapie

Konservative Therapie

Grundlage für die gemeinsame Entscheidung bezüglich der Therapie Ihrer Beschwerden ist die detaillierte Anamnese und ausführliche klinische Untersuchung sowohl des betroffenen Gelenkes als auch der gesamten Extremität inklusive der Wirbelsäule. Oftmals können muskuläre Dysbalancen oder Blockaden Auslöser von Schmerzsyndromen sein. Diese können durch gezielte, auch gerätegestützte Physiotherapie sowie Eigenübungen deutlich gelindert werden. Parallel sollte eine Röntgendiagnostik und häufig auch die MRT Diagnostik erfolgen, um die entscheidenden Informationen über den aktuellen Zustand ihres Gelenknorpels zu gewinnen.

Präparate wie Hyaluronsäure oder PRP werden auch als „knorpelaufbauende Substanzen“ bezeichnet. Dies ist so bedauerliche Weise nicht korrekt. Beide Stoffe führen in ähnlicher Form bei korrekter Indikationsstellung in bis zu 70-80 % der Fälle zu einer Linderung der Beschwerden sowie zu einer besseren Beweglichkeit, jedoch nicht zu einer Zunahme der Knorpelsubstanz. Sie regen den Knorpelstoffwechsel zwar an, führen aber aller Voraussicht nach nicht zum Wachstum. Richtig eingesetzt (eher bei früh- und mittelgradiger Arthrose) können sie für viele Jahre Linderung verschaffen und operative Eingriffe hinauszögern. Bei fehlendem Effekt nach den ersten Infiltrationen sollte jedoch entsprechend resümiert werden. Die Infiltrationen (i.d.R. 3-5) erfolgen unter sterilen Bedingungen.

Hyaluronsäure ist in hoher Konzentration in der körpereigenen Gelenkflüssigkeit enthalten. Sie dient als Schmiermittel und beteiligt sich gleichzeitig an der Knorpelernährung. Im Rahmen von arthrotischen Veränderungen kommt es auch zu Veränderungen der Gelenkflüssigkeit (Viskosität, Knorpelabriebprodukte). Somit führt die Injektion von Hyaluronsäure zu einer besseren Gleitpaarung und fördert den Knorpelstoffwechsel.

PRP (Plättchen reiches Plasma) wird nach einer Blutentnahme (Eigenblut) direkt in einer Zentrifuge hergestellt und anschließend an den Ort der Beschwerden gespritzt. Bei Muskel- und Sehnenverletzung erklärt man sich den Wirkmechanismus über den hohen Anteil an Blutplättchen und Wachstumsfaktoren im aufbereiteten Plasma, der die Heilung beschleunigt. PRP findet daher seinen Einsatz v.a. bei Sportverletzungen mit guten Ergebnissen. In der Arthrosetherapie zeigen sich erste sehr vielversprechende Ergebnisse. Der Wirkmechanismus ist nicht vollständig erschlossen. Fakt ist, ähnlich wie bei Hyaluronsäure, dass es zu Schmerzlinderung und besserer Beweglichkeit im Kniegelenk führen kann, jedoch nicht zu einem Knorpelwachstum.

Operative Therapie

Operative Therapie

Je nach Ausmaß des Knorpelschadens (Durchmesser, Tiefe) kommen verschiedene Verfahren zum Einsatz. Operativ mittels Ersatzverfahren therapiert werden in der Regel lokale, symptomatische Knorpelschäden Grad III bis IV.

>4 cm²: Knorpelzelltransplantationen (ACT)

Die matrixgekoppelte Autologe Chondrozytentransplantation (M-ACT) stellt eines der aktuellen Therapieverfahren bei höhergradigen symptomatischen Knorpelschäden (Grad 3 und 4) einer bestimmten Größe dar. Sie weist sehr gute Langzeitergebnisse auf. Bei zunächst lokalen Knorpelschäden ist die Folge häufig eine zunehmende, flächige Arthrose und der drohende Gelenkersatz. Um die Entwicklung der Arthrose zu verlangsamen oder gar zu verhindern, werden dem Patienten beim Verfahren der M-ACT in einem 1. Eingriff Knorpelzellen aus nicht belasteten Arealen des Kniegelenkes entnommen (arthroskopisch). Die Zellen werden in einem speziellen Labor angezüchtet und vermehrt. Dann werden diese matrix-gekoppelten Knorpelzellen dem Patienten in einem 2. Eingriff in den Knorpeldefekt transplantiert. Sollten Begleitpathologien vorliegen (z.B. Ruptur des vorderen Kreuzbandes, Achsfehlstellung oder Meniskusschäden) müssen diese i.d.R. ebenfalls adressiert werden. Nach der Transplantation folgt eine intensive Phase der Physiotherapie nach einem speziellen Nachbehandlungsschema sowie die regelmäßige Kontrolle in der Sprechstunde. Alternativ können bei kleineren Knorpelschäden Knorpelstimulierende Verfahren (Mikrofrakturierung, AMIC) eingesetzt werden. Diesbezüglich gibt das MRT bereits die wichtigsten Hinweise vor der Operation.

< 2-2,5 cm²:  Mikrofrakturierung: Mittels Aale oder Bohrer wird der Knochen im Bereich des Defektes eröffnet. Freigesetzte Stammzellen bilden einen Regeneratknorpel (Defektauffüllung). Die Erfolgsquote kann durch maxtrixassoziierte Techniken (siehe AMIC) verbessert werden.

2-4 cm2: AMIC (autologe matrixassoziierte Mikrofrakturierung): Nach Durchführung einer Mikrofrakturierung wird diese durch eine künstliche, vorgefertigte Kollagenmembran gedeckt. Diese Form der Knorpeltherapie kann arthroskopisch und in einem Eingriff durchgeführt werden.

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