Positions du canal de forage de la plastie du ligament croisé

Le canal de forage anatomique est probablement le facteur le plus important pour obtenir un résultat satisfaisant après un remplacement du ligament croisé antérieur.

L'objectif premier de l'opération des ligaments croisés est de rétablir la stabilité de l'articulation du genou tout en permettant une mobilité illimitée de l'articulation du genou opérée par rapport à l'articulation du genou saine. Le positionnement anatomique du tunnel de forage de la cuisse et de la jambe est une condition indispensable à cet effet. Le positionnement anatomique du remplacement du VKB devrait conduire à un meilleur résultat à long terme, avec pour objectif une réduction du risque de développement d'une usure de l'articulation (arthrose).

Anatomie et fonction du ligament croisé antérieur

L'importance du faisceau antéro-médial (faisceau AM) et du faisceau postéro-latéral (faisceau PL) dans la plastie du ligament croisé antérieur (LCA)

Qu'est-ce que la position anatomique du canal de forage ?

L'une des étapes critiques de la plastie du ligament croisé antérieur est le placement anatomique du canal fémoral - appelé empreinte du ligament croisé antérieur sur la cuisse. Si ce point n'est pas atteint lors de l'opération, cela peut être la raison principale d'une opération de révision de la plastie.

La zone d'origine ou empreinte est décrite sur la cuisse comme une forme ovale ou en demi-lune avec un diamètre longitudinal d'environ 18 mm et un diamètre transversal d'environ 11 mm, divisée en deux faisceaux : le faisceau antéro-médial (AM) et le faisceau postéro-latéral (PL). Les deux faisceaux remplissent des fonctions différentes : Lors de la flexion du genou, le faisceau AM est tendu, alors que lors de l'extension et de la rotation proches du genou, c'est plutôt le faisceau postéro-latéral qui est tendu.

Pour le chirurgien, il existe plusieurs points de repère et méthodes pour positionner correctement le tunnel fémoral :

La "crête du résident" définit la limite supérieure de l'insertion du VKB côté fémoral. La "lateral Bifurcate Ridge" divise les fibres des faisceaux AM et PL du ligament croisé. La surface de la section transversale des faisceaux PL et AM est toutefois variable d'un patient à l'autre, de sorte que la position de la crête bifurquée latérale, si elle existe, ne représente pas nécessairement le véritable centre de l'insertion fémorale du VKB. Le positionnement du tunnel par rapport à l'heure est également pris en compte, par exemple la position à 10 heures pour le côté droit, la position à 14 heures pour le côté gauche (en cas de technique de plastie de la veine cave inférieure), mais le point de repère anatomique le plus précis pour la reconstruction arthroscopique de la veine cave inférieure est le moignon natif ou les parties ligamentaires encore présentes.

Points de repère arthroscopiques au niveau de la cuisse pour le perçage anatomique des tunnels lors de la plastie de la veine cave inférieure

• Resident's Ridge: point d'orientation arthroscopique pour le forage de tunnels anatomiques lors de la plastie du VKB
• Crête latérale bifurquée: séparation du faisceau AM (faisceau antéro-médial) et du faisceau PL (faisceau postéro-latéral)

Positions du tunnel après plastie du ligament croisé antérieur

Comme le ligament croisé antérieur a une grande influence sur la cinématique du genou, des trous de tunnel incorrects entraînent des restrictions fonctionnelles, notamment au niveau de la mobilité et de la stabilité. Nous avons indiqué les positions possibles des tunnels du côté de la cuisse pour une meilleure compréhension :

Position anatomique du tunnel

Une position de tunnel est dite anatomique lorsqu'elle se situe exactement dans la zone d'origine du ligament croisé antérieur. Cette position de forage doit être recherchée et appliquée lors de chaque opération de plastie du ligament croisé antérieur.

Position semi-anatomique du tunnel

Les positions de tunnel semi-anatomiques (positions de tunnel partiellement anatomiques) sont les plus défavorables. Le trou de forage a souvent tendance à se situer très haut, dans la zone d'origine du faisceau AM (faisceau antéro-médial) et parfois trop en avant, mais il touche la zone d'origine du ligament croisé antérieur de manière plus ou moins prononcée. Dans ce cas, il n'est souvent pas possible d'effectuer la plastie du ligament croisé antérieur en une seule séance chirurgicale. Le comblement du canal de forage par une greffe osseuse autologue est souvent inévitable.

Position extra-anatomique du tunnel

La position extra-anatomique (non anatomique) du tunnel désigne le mauvais positionnement complet du canal de forage en dehors de la zone d'origine du ligament croisé antérieur. Si les radiographies et/ou le scanner préopératoires ainsi que l'arthroscopie révèlent cette position du tunnel, il est possible de réaliser la replastie au cours de la même séance opératoire en recréant les canaux de forage à la position anatomique du tunnel de forage.

La restauration de l'anatomie du ligament croisé est une priorité absolue dans la plastie du ligament croisé antérieur !

Tunnel fémoral non anatomique après plastie du ligament croisé antérieur - effet sur la mobilité et la stabilité

Canal de forage du fémur trop en avant

D'après notre documentation, l'erreur technique la plus souvent citée est un canal de forage côté fémur placé trop en avant:

Il en résulte un raccourcissement relatif du greffon avec une augmentation de la tension de la plastie pendant la flexion. Suite au raccourcissement du greffon, des forces accrues s'exercent sur la prothèse. Au début, après l'opération, l'examen clinique montre que ces forces n'ont pas d'influence sur le mouvement de flexion du genou, malgré le traitement physiothérapeutique, par rapport à une articulation saine. Par la suite, on observe généralement une "dislocation" (élongation) de la prothèse, qui perd sa stabilité et donc sa fonction. Le tunnel de la jambe percé dans une position anatomique correcte présente cependant un élargissement considérable du tunnel (tunnel widening) :

→ Limitation de la capacité de flexion (limitation des mouvements avec échec de la greffe - insuffisance du ligament croisé antérieur)

Radiographie latérale après plastie du VKB avec fixation par bio-vis

Canal de forage fémoral trop vertical

Mais un canal de forage fémoral placé trop en arrière ou trop verticalement peut également entraîner des problèmes postopératoires. Les conséquences sont souvent des déficits d'extension et, si le canal de forage est placé trop verticalement, une instabilité accrue en rotation (instabilité rotatoire), qui se traduit souvent cliniquement par un test positif du pivot-shift.

→ Limitation de la capacité d'extension et augmentation de l'instabilité en rotation (instabilité en rotation)

Radiographie après plastie du VKB avec fixation par bouton Cuisse fémorale haute ("high noon")

Canal de forage du tibia trop en avant

Mais le positionnement correct du canal de forage du côté de la jambe est également décisif pour le résultat d'une plastie VKB :

Un canal de forage trop avancé du côté de la jambe peut entraîner un pincement du greffon au niveau du toit de la fosse intercondylaire, appelé "encoche", au fur et à mesure de l'extension de l'articulation du genou. Outre un déficit d'extension et un allongement du greffon, le pincement peut également provoquer des abrasions sur le greffon et donc l'affaiblir. Le canal de forage fémoral apparaît également en dehors de la zone d'origine du ligament croisé antérieur.

→ Limitation de la capacité d'extension et échec de la greffe (insuffisance du ligament croisé antérieur)

Radiographie latérale après plastie du VKB avec fixation par bio-vis

 

→ Notre procédure pour les opérations de révision après plastie du ligament croisé antérieur