Anatomie et fonction
Chaque personne possède deux ligaments croisés par articulation du genou - un antérieur et un postérieur. Le nom provient de la structure des ligaments, qui s'entrecroisent et mesurent environ trois à cinq centimètres de long. Le ligament croisé fait partie des structures les plus importantes de l'articulation du genou et est nécessaire à la stabilité de l'articulation du genou ainsi qu'au déroulement harmonieux des mouvements. Dans plus de 90% des cas, le ligament croisé antérieur se déchire.
La rupture du ligament croisé antérieur(LCA) survient souvent dans le cadre d'une "blessure de non-contact" (sans influence extérieure) - par exemple lorsque l'on étire ou que l'on tourne l 'articulation du genou alors que les muscles de la cuisse sont tendus. La rupture du ligament croisé antérieur survient souvent lors de la pratique de sports impliquant des changements rapides de direction, comme le football ou d'autres sports de balle, ou lors de la pratique du ski, lorsque la jambe se tord alors que les muscles et les ligaments sont tendus.
Symptômes et plaintes
Le genou, avec ses surfaces cartilagineuses et ses ligaments, est une articulation compliquée et très exposée aux blessures, surtout dans certains sports. Il n'est pas rare que l'un des deux ligaments croisés soit touché, le plus souvent le ligament antérieur.
Les signes d'une rupture du ligament croisé antérieur peuvent être les suivants
- Sensation de déchirure avec "bruit de plop
- Formation d'un épanchement dans l'articulation du genou immédiate ou retardée
- Douleurs dans le creux du genou
- Inhibition de l'extension et de la flexion - diminution de la mobilité
- diminution de la capacité de charge
- Incertitude de la marche - sentiment d'instabilité
Causes
Un habitant sur 1000 âgé de 15 à 25 ans se déchire les ligaments croisés chaque année.
Les principaux facteurs de risque sont les suivants :
- réception surune jambe après un saut ( par ex. réception après un coup de tête ou un lancer)
- pied fixé et répartition du poids du corps sur la jambe blessée (p. ex. dribble)
- arrêt soudain avec mouvement de rotation simultané, changement de direction simultané (par ex. lors d'une tentative de défense)
- arrêt soudain et long pas de côté simultané (par ex. changement de direction forcé après avoir fini le joueur adverse)
- pas de rattrapage latéral pendant le freinage (par exemple dans le cadre d'une tentative de défense)
- l'hyperextension dans l'articulation du genou, par ex . réception après un saut) (atterrissage en valgus)
Diagnostic
Le diagnostic de la rupture du VKB représente un défi pour les examinateurs et examinatrices chez les patients et patientes récemment blessés. Comme il faut notamment évaluer le statut fonctionnel, l'examen clinique est prioritaire. Un examen IRM révèle certes une lésion du ligament croisé, mais la différenciation entre une rupture partielle et une rupture complète est souvent difficile.
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Biomécanique du ligament croisé antérieur intact
La tâche principale du VKB est à la fois la stabilisation contre une force dirigée vers l'avant de la jambe (force de translation tibiale antérieure (ATT)) et le maintien de la stabilité en rotation (rotation) de l'articulation du genou. Ces deux tâches de stabilisation peuvent être étudiées à l'aide du test de Lachman et du test du pivot décalé.
Test de Lachman
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Test Pivot Shift
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La graduation du test Pivot Shift
Outre le test de Lachman, le test du pivot shift est une procédure standardisée en cas de suspicion de rupture du ligament croisé antérieur. Ce test a l'avantage de pouvoir contribuer notamment à l'évaluation de la stabilité antérolatérale du genou, du complexe ligamentaire antérolatéral, et donc à la planification ultérieure différenciée de l'opération.
Nous effectuons le test dans 3 positions différentes des jambes :
- Degré 1 : Décalage du pivot positif en rotation interne du membre inférieur
- Degré 2 : Pivot Shift positif en rotation interne et position neutre du bas de la jambe
- Degré 3 : Pivot Shift positif en rotation externe et en position neutre de la jambe, moins en rotation interne
Le principe de base du test est la rotation interne de la jambe et donc de la tête du tibia contre la cuisse. Normalement, les ligaments croisés s'enroulent les uns autour des autres de manière à empêcher une rotation interne supplémentaire et un déplacement du tibia vers l'avant. En revanche, en présence d'une lésion du ligament croisé antérieur, la rotation interne entraîne un déplacement de la tête du tibia vers l'avant et un déplacement du centre de rotation de l'articulation du genou vers l'intérieur (voir axe de rotation).
Réalisation du test (patient(e) allongé(e) sur le dos) :
- l'examinateur saisit d'une main l'arrière-pied ou la plante du pied de la personne examinée
- l'autre main entoure le bas de la jambe par le bas (le pouce se pose sur la tête du péroné)
- l'examinateur soulève alors la jambe tendue de la personne à traiter jusqu'à une flexion de la hanche de 20
- avec la "main du talon", le bas de la jambe est maintenant tourné vers l'intérieur et une pression axiale est exercée en direction de la hanche
- avec la main sur la tête du péroné, on exerce un "stress de la jambe X" sur l'articulation du genou
- l'examinateur fléchit maintenant lentement la jambe dans l'articulation du genou
Le test est positif (test du pivot shift positif) si, lors d'une flexion de 20 à 40 degrés, il y a un rebond brusque de la tête du tibia qui s'était auparavant déplacée vers l'avant. Ce "claquement" dans le genou est moins désagréable pour le ou la patient(e) au stade chronique.
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet de réaliser des images en coupe du corps. Cette méthode repose sur l'application d'un champ magnétique puissant et d'ondes radio. Les patients et patientes ne sont pas exposés aux radiations. Lors d'un examen IRM, il est possible de visualiser très précisément les ligaments croisés. C'est pourquoi l'IRM est très utile pour détecter une rupture des ligaments croisés. Cependant, dans certains cas, il existe une rupture des ligaments croisés, bien qu'elle ne soit pas visible sur les clichés IRM, et inversement. Dans ces cas, l'IRM doit être considérée comme fausse. Le nombre d'IRM erronées dépend de la qualité des images IRM et du diagnostiqueur (radiologue / orthopédiste).
Image IRM d'une rupture du ligament croisé antérieur
Traitement
Les ruptures du ligament croisé peuvent être traitées de manière conservatrice ou chirurgicale. L'indication d'une ligamentoplastie dépend de différents facteurs, par exemple de l'intensité des douleurs et de la souffrance de la personne concernée, de la mobilité réduite de l'articulation, de l'incertitude lors de la marche et l'ambition sportive est également un facteur déterminant pour nous.
Thérapie conservatrice
En principe, le traitement conservateur vise à éliminer les douleurs et à rétablir la mobilité, la capacité de charge et la stabilité de l'articulation du genou.
Les thérapies suivantes sont possibles :
- Traitement médicamenteux : le traitement médicamenteux a pour but d'atténuer les douleurs ou de les faire disparaître complètement.
- Kinésithérapie : exercices de kinésithérapie- Exercices spécifiques de renforcement musculaire, mobilisation et exercices pour améliorer les techniques d'atterrissage.
- Mesures physiques : par ex. électrothérapie, traitement par le froid
- Moyens auxiliaires : par ex. aides à la marche, genouillères, orthèses
Opération
Si le traitement conservateur ne permet pas d'améliorer les douleurs et si la limitation des mouvements et de la charge persiste avec des signes d'instabilité (signes de Giving Way), la stabilisation chirurgicale est recommandée. Toutes les procédures chirurgicales peuvent généralement être réalisées sous arthroscopie, de manière peu invasive, au moyen d'une endoscopie articulaire (arthroscopie).
Plastie du ligament croisé assistée par arthroscopie
Au début de la ligamentoplastie arthroscopique, on procède d'abord à une arthroscopie de l'articulation du genou (synonyme d'arthroscopie), un traitement diagnostique et/ou thérapeutique mini-invasif des articulations par de petites incisions (arthrotomies) à l'aide d'un endoscope. Cette procédure nous renseigne sur d'autres lésions possibles dans l'articulation du genou, comme les lésions du ménisque ou les défauts du cartilage, et décrit le type et la localisation de la déchirure du ligament croisé. Nous distinguons plusieurs procédures chirurgicales (peu invasives) pour le traitement des ruptures du ligament croisé :
Conservation de son propre ligament croisé : "Internal Bracing
Dans le cas de certaines déchirures récentes du ligament croisé antérieur à proximité de la cuisse - de type I et II selon la classification de Sherman - nous utilisons de plus en plus le procédé de l'Internal Bracing. Celle-ci offre aux patients et aux patientes la possibilité de conserver le ligament croisé déchiré. L'Internal Bracing est une attelle interne qui redonne au ligament croisé déchiré sa trajectoire initiale. Le ligament croisé déchiré au niveau de la cuisse est d'abord saisi par des points de suture, puis fixé à nouveau à la cuisse par voie transosseuse selon une technique spéciale. Nous utilisons pour cela le potentiel d'auto-guérison après une rupture aiguë du ligament croisé et permettons ainsi une cicatrisation structurée et ciblée entre les moignons du ligament croisé. Ensuite, une "contention interne" stable est réalisée avec la technique Internal Brace, ce qui permet non seulement de conserver le ligament croisé propre avec toutes les terminaisons nerveuses importantes, mais aussi de permettre une capacité de charge très précoce de l'articulation du genou avec une durée de rééducation nettement plus courte.
Augmentation de la rupture partielle du ligament croisé antérieur
Le ligament croisé antérieur (LCA) est composé de plusieurs fibres parallèles, réparties en fibres antéro-médiales (AM : plus en avant et vers le milieu) et postéro-latérales (PL : en arrière, sur le côté). Les fibres AM ou faisceaux AM stabilisent principalement l'articulation du genou en flexion, surtout contre un déplacement trop important du tibia vers l'avant, les faisceaux de fibres PL ou faisceaux PL stabilisent près de l'extension et protègent la stabilité lors des mouvements de rotation de l'articulation du genou. Selon le principe de Jack Hughston : "Repair what is torn", nous remplaçons, en cas de rupture partielle du ligament croisé antérieur, l'un des faisceaux AM ou PL déchiré et laissons intact le faisceau intact et fonctionnel. En fonction de la nature du tissu résiduel du ligament, nous soutenons la guérison biologique par un bracing interne.
Reconstruction de la rupture du ligament croisé antérieur
En cas de rupture complète du ligament croisé antérieur, la méthode de choix est actuellement le tendon du semi-tendineux/Gracilis (STG) ou, de manière isolée, uniquement le tendon du semi-tendineux en triple ou quadruple boucle pour remplacer le ligament.
Tout en un coup d'œil :
- Durée de l'opération : 45-60 min
- Anesthésie : générale ou rachidienne
- Séjour en clinique : ambulatoire et stationnaire
- Apte au travail : après 2-10 semaines
- retour au sport (RTS) : 6-10 mois
Nos recommandations pour la plastie du ligament croisé antérieur :
- chez les sportifs pratiquant des sports à fort impact tels que le football, le rugby, le handball, le volley-ball, le basket-ball, le tennis, la danse, le ski et l'aérobic pratiqué de manière intensive
- en cas de plainte subjective d'instabilité avec phénomène de "giving-way", même après un traitement conservateur
- en cas de formation répétée d'épanchements et d'enflures qui démontrent sans aucun doute que l'instabilité est la cause primaire des troubles
- en cas de lésions concomitantes telles que des fissures du ménisque, des lésions du cartilage, etc.
- en cas de lésions périphériques concomitantes telles que les lésions capsulo-ligamentaires (par ex. ligament antérolatéral, lésions du ligament latéral interne de haut niveau, etc.)
- en cas de facteurs constitutionnels dits intrinsèques (congénitaux), tels que l'hypermobilité, l'hyperextensibilité de l'articulation du genou, une faiblesse marquée du tissu conjonctif, etc.
- si les patients souhaitent pouvoir pratiquer des sports sollicitant le genou et exercer une activité professionnelle
Notre procédure chirurgicale préférée
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Outre les progrès de la technique opératoire, les points suivants sont également décisifs pour la réussite de l'opération :
- Le positionnement des canaux de forage du fémur et du tibia a été optimisé. Ainsi, afin d'obtenir une fixation anatomique du VKB, le canal de forage du fémur est aujourd'hui indépendant de celui de la cuisse.
- Le trou de forage de la jambe se situe au centre de la zone d'insertion du ligament croisé antérieur.
- Le placement des canaux de forage s'oriente sur des points de repère anatomiques.
En tenant compte de ces principes et d'autres principes pertinents tels que le choix du greffon, le moment de l'opération, la technique de fixation et le traitement postopératoire, il est possible d'obtenir à l'heure actuelle de très bons résultats (plus de 95 % de réussite) avec cette procédure chirurgicale que nous privilégions.
Traitement ultérieur
Le traitement post-opératoire après une ligamentoplastie croisée comprend différentes phases de traitement qui se caractérisent par différents points forts, comme par exemple la phase de cicatrisation aiguë, la période de cicatrisation du tendon dans les canaux osseux, la période de transformation du tendon en une structure ligamentaire et la phase d'élimination des déficits musculaires et neuromusculaires. L'objectif de ces traitements est la stabilisation active du genou, l'obtention d'une mobilité complète et d'une charge conforme à l'axe, afin de pouvoir ensuite se préparer à l'entraînement spécifique au sport en créant les bases de la condition physique et de la coordination. Ce n'est qu'une fois le contrôle musculaire et neuromusculaire complet obtenu et les processus de transformation de la greffe de tendon terminés qu'il est judicieux de se remettre à pratiquer des sports à faible risque.
Calendrier des traitements Plastie du ligament croisé antérieur
Votre programme de traitement après une plastie du ligament croisé. Un concept de traitement postopératoire individualisé pour l'opération arthroscopique de la plastie du ligament croisé antérieur.
→ Calendrier des traitements Plastie du ligament croisé antérieur
Calendrier des traitements Plastie du ligament croisé antérieur avec suture du ménisque
Votre programme de traitement après une plastie du ligament croisé avec suture du ménisque. Un concept de traitement postopératoire individualisé pour l'opération arthroscopique de la plastie du ligament croisé avec suture du ménisque.
→ Calendrier de traitement Plastie du ligament croisé antérieur avec suture du ménisque
FAQ
En raison de l'augmentation de la pratique sportive, le nombre de blessures des ligaments croisés est en constante augmentation en Allemagne. Lors de nos consultations, nous constatons que de nombreux patients et patientes se posent des questions similaires. C'est pourquoi nous avons rassemblé pour votre information les points les plus fréquemment abordés dans le cadre d'une consultation détaillée.
Si le genou n'est pas traité après une blessure du ligament croisé, des problèmes de stabilité peuvent survenir à long terme. En d'autres termes, il peut continuer à se plier ou à céder, en particulier dans les sports de contact tels que le football, le handball et le basket-ball. La gravité de la blessure du ligament croisé détermine le traitement approprié. En cas de blessures légères du ligament croisé antérieur, le traitement se concentre d'abord sur la douleur et l'enflure. Lorsque ceux-ci s'atténuent et que la mobilité s'améliore, une rééducation peut être entamée, qui doit notamment fournir au blessé des contenus d'entraînement musculaires et neuro-musculaires. Si le ligament croisé antérieur est complètement déchiré, dans la plupart des cas, le ligament ne guérit pas correctement. Nous recommandons alors la plastie du ligament croisé, en particulier pour les sportifs qui souhaitent reprendre leur sport favori.
Les principaux arguments en faveur d'une plastie de remplacement du ligament croisé antérieur :
- la capacité de reprendre le sport, qui nécessite un ligament croisé antérieur pleinement fonctionnel.
- Rétablissement de la stabilité de l'articulation du genou.
- Protection contre les dommages supplémentaires dans l'articulation du genou, comme les lésions du cartilage et du ménisque.
L'opération de plastie du ligament croisé est réalisée en remplaçant le ligament croisé rompu par un tendon de la cuisse (tendon du semi-tendineux, du quadriceps et de la patella). Après la réalisation exacte des canaux de forage dans une position anatomiquement correcte sur la cuisse et la jambe, le tendon est mis en place et fixé à l'aide de vis en plastique bioabsorbables ou de systèmes d'ancrage.
