Anatomie et fonction

Complexe ligamentaire antérolatéral (ALL) - le traitement aujourd'hui presque exclusivement arthroscopique des lésions des ligaments croisés a plus ou moins remplacé la chirurgie ouverte des ligaments du genou. Parallèlement, en tant que médecins, nous sommes toujours confrontés à des instabilités combinées et complexes de l'articulation du genou, pour lesquelles une reconstruction isolée des ligaments croisés ne suffit pas. Ainsi, une instabilité périphérique sous-estimée ( ligament antérolatéral interne-externe, etc.) peut compromettre le résultat d'une reconstruction du ligament croisé antérieur qui aurait pu être bonne.

Symptômes et plaintes

Le taux d'échec de la plastie du ligament croisé antérieur (LCA) est élevé - la majorité des joueurs de football souffrant d'une lésion du ligament croisé antérieur (LCA) optent pour une opération avec reconstruction du ligament croisé antérieur (plastie du LCA). Beaucoup retrouvent leur niveau de performance initial et peuvent reprendre le jeu sans difficulté. Mais environ 20 à 25 % des sportifs et sportives ayant subi une plastie du ligament croisé antérieur avec intervention chirurgicale subissent une nouvelle blessure avec une nouvelle rupture de la plastie du ligament croisé antérieur ou la plastie du ligament croisé antérieur perd sa résistance et sa stabilité (insuffisance du ligament croisé antérieur). Les résultats de ces échecs sont multifactoriels, mais l'un des principaux est ce que l'on appelle l'instabilité rotatoire antérolatérale, qui peut ne pas avoir été rétablie ou détectée dans le cadre de la reconstruction du ligament croisé.

Les chirurgiens du genou décrivent un nouveau ligament au niveau de l'articulation du genou, le "ligament antérolatéral" - la ceinture de sécurité pour le ligament croisé antérieur ?

Ainsi, le Dr Steven Claes , l'un des deux chirurgiens du genou, a décrit en 2013, dans le cadre de ses études, un ligament fibreux qui peut être également blessé en cas de rupture du ligament croisé antérieur. Anatomiquement, le ligament ou le complexe ligamentaire passe sur la face externe de l'articulation du genou et plusieurs structures anatomiques peuvent probablement en être responsables, notamment le complexe ligamentaire iliotibial , le ligament antérolatéral et les fibres de Kaplan. La fonction essentielle du ligament est de maintenir la stabilité en rotation, en particulier lors de la rotation interne du genou. La reconstruction de ce ligament peut améliorer avec succès la stabilité globale chez les patients présentant un phénomène de pivot décalé de haut niveau ou chez les patients dont le pivot décalé persiste après la reconstruction du ligament croisé. Le ligament échappe souvent à l'imagerie par résonance magnétique, de sorte qu'en cas de suspicion dans le cadre de l'examen clinique (test de stabilité), l'indication de reconstruction du ligament croisé antérieur est posée par le chirurgien en fonction de critères spécifiques.

vue d'ensemble de l'extérieur

Causes

Que se passe-t-il dans l'articulation du genou après une rupture du ligament croisé antérieur ? Des examens en cinématique du mouvement montrent les changements dans l'articulation du genou après la rupture complète du ligament croisé antérieur :

Après la section complète ou la déchirure du ligament croisé antérieur, il se produit une instabilité antérieure de l'articulation du genou avec une force accrue du membre inférieur dirigée vers l'avant (translation tibiale antérieure). L'instabilité antérieure du genou entraîne un déplacement (subluxation) de la jambe (tibia) vers l'avant lorsque l'articulation du genou est sollicitée. Outre l'instabilité antérieure, la rupture du VKB provoque également une instabilité rotatoire antérolatérale. Cette instabilité se caractérise par un déplacement du centre de rotation vers la partie interne de l'articulation. La mobilité de la partie externe de la jambe (plateau tibial latéral) est ainsi augmentée par une force accrue dirigée vers l'avant et un mouvement de rotation interne élargi.

Déplacement de l'axe de rotation après une rupture du VKB

Centre de rotation de l'articulation du genou lorsque le ligament croisé antérieur est intact :

déplacement intact 1

axe de rotation central

Centre de rotation de l'articulation du genou en cas de rupture du ligament croisé antérieur :

axe rouge intérieur

Déplacement vers l'intérieur

Modification de l'axe de rotation en cas de rupture du ligament croisé antérieur :

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central vers l'intérieur

Biomécanique du ligament croisé antérieur intact

La tâche principale du VKB est à la fois la stabilisation contre une force dirigée vers l'avant de la jambe (force de translation tibiale antérieure (ATT)) et le maintien de la stabilité en rotation (rotation) de l'articulation du genou. Ces deux tâches de stabilisation peuvent être étudiées à l'aide des tests de Lachman et de Pivot Shift :

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Diagnostic

Le diagnostic d'une lésion du complexe ligamentaire antérolatéral (ALL) peut être un défi, même pour les spécialistes. Historiquement, les premières observations du complexe ligamentaire antérolatéral (ALL) peuvent être attribuées à l'anatomiste français Paul Segond . En 1897, il a fait état d'un "ligament résistant aux fibres nacrées" qui, sous l'effet d'une rotation interne excessive de la jambe, présentait des tensions extrêmes qui ont finalement entraîné une fracture par arrachement (une fracture par arrachement est une fracture osseuse dans laquelle un fragment d'os est arraché de l'os sous l'effet d'une forte traction sur un tendon ancré dans l'os) suite à une forte contrainte de rotation. Des examens ultérieurs ont révélé que cette fracture par arrachement ("fracture de Segond") était un signe indirect de rupture du ligament croisé antérieur.

Un diagnostic approprié ne peut être obtenu qu'avec une anamnèse détaillée décrivant le mécanisme du traumatisme, un examen clinique minutieux et une évaluation adéquate de l'imagerie radiographique et IRM.

En général, les lésions combinées du ligament croisé antérieur et du complexe ligamentaire antérolatéral (ALL) sont similaires à celles d'une rupture isolée du ligament croisé antérieur (rupture VKB). Les blessures sans contact et généralement sportives avec une flexion précoce, une charge accrue de la jambe en X (valgus dynamique) et une rotation interne de la jambe (rotation interne) sont souvent rapportées. L'accident est-il dû, par exemple, à la réception d'un coup de tête avec l'articulation du genou en extension presque complète, à la flexion de l'articulation du genou vers l'intérieur lors d'un changement d'équilibre ou peut-être à un arrêt après un changement de direction ? Ces questions sont éminemment importantes, car la reconstruction minutieuse du mécanisme de l'accident révèle généralement la structure blessée de l'articulation du genou. Il est utile que des proches ou des amis aient pu faire des enregistrements vidéo de l'accident à l'aide d'un smartphone ou d'une caméra.

Lors de l'examen, le compartiment latéral du genou doit être soigneusement examiné. Toute tuméfaction accompagnée d'une sensibilité à la pression au-dessus de la face latérale du genou, en particulier si elle est proximale par rapport à la tête du péroné, mais aussi en dessous de l'interligne articulaire externe, doit être évaluée. En outre, l'intégrité de tous les ligaments et ménisques (ligament interne - ligament externe - ligament croisé postérieur, ménisque interne - ménisque externe, etc.) devrait être examinée.
Si la compliance du patient permet une évaluation sûre et efficace de l'intégrité du VKB et de l'ALL, les tests de laxité susmentionnés peuvent être réalisés dès la phase aiguë. L'évaluation est toutefois plus efficace dans les phases subaiguës et chroniques ultérieures, après la disparition du gonflement et de la douleur.

La graduation du test Pivot Shift

Le test du pivot-shift est une procédure standardisée lorsqu'on soupçonne une rupture du ligament croisé antérieur. Ce test a l'avantage de pouvoir contribuer notamment à l'évaluation de la stabilité antérolatérale du genou, du complexe ligamentaire antérolatéral, et donc à la planification ultérieure différenciée de l'opération.

Nous effectuons le test dans 3 positions différentes des jambes :

  1. Pivot Shift positif en rotation interne de la jambe (degré 1)
  2. Pivot Shift positif en rotation interne et position neutre de la jambe (degré 2)
  3. Pivot Shift positif en rotation externe et en position neutre de la jambe, moins en rotation interne (degré 3)

Un test de déplacement du pivot de grade 2 et 3 est un critère (primaire) décisif pour l'examen et la réalisation éventuelle d'une stabilisation du complexe ligamentaire antéro-latéral (ALL).

Le principe de base du test est la rotation interne de la jambe et donc de la tête du tibia contre la cuisse. Normalement, les ligaments croisés s'enroulent les uns autour des autres de manière à empêcher une rotation interne supplémentaire et un déplacement du tibia vers l'avant. En revanche, en présence d'une lésion du ligament croisé antérieur, la rotation interne entraîne un déplacement de la tête du tibia vers l'avant et un déplacement du centre de rotation de l'articulation du genou vers l'intérieur (voir axe de rotation).

Réalisation du test (patient(e) allongé(e) sur le dos) :

  • l'examinateur saisit d'une main l'arrière-pied ou la plante du pied de la personne examinée
  • l'autre main entoure le bas de la jambe par le bas (le pouce se pose sur la tête du péroné)
  • l'examinateur soulève la jambe tendue du patient jusqu'à une flexion de la hanche de 20°.
  • avec la "main du talon", le bas de la jambe est maintenant tourné vers l'intérieur et une pression axiale est exercée en direction de la hanche
  • avec la main sur la tête du péroné, on exerce un "stress de la jambe X" sur l'articulation du genou
  • l'examinateur fléchit maintenant lentement la jambe dans l'articulation du genou

Le test est positif (test positif du pivot shift) si :

  • lors d'une flexion de 20 à 40 degrés, il se produit un rebond brusque de la tête du tibia qui s'était auparavant déplacée vers l'avant. Ce "claquement" dans le genou est moins désagréable pour les patient(e)s au stade chronique.

Radiographie

Le diagnostic clinique d'une lésion ALL peut être étayé par une radiographie. Comme décrit ci-dessus, la "fracture de Segond" représente une lésion osseuse de l'insertion de ALL sur le plateau tibial. Une "fracture Segond" fait référence à l'arrachement d'un fragment osseux du plateau tibial, légèrement décalé par rapport au tubercule de Gerdys. Une "fracture de Segond" peut être causée par des forces de traction élevées de l'ALL et résulte souvent d'une rotation interne du genou et éventuellement d'une "charge de la jambe en X" (charge en varus). De telles fractures peuvent être visualisées sur des radiographies droites du genou.

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Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Deux études ont montré que l'IRM révèle souvent des anomalies de la LAL dans la partie du ligament proche du tibia, bien qu'il existe encore quelques controverses. En effet, jusqu'à présent, une lésion des structures de stabilisation antérolatérales n'est pas directement détectable à l'IRM.

Mais des signes indirects à l'IRM peuvent indiquer une lésion de la LAL :

  • la présence d'un œdème de la moelle osseuse, conséquence d'un traumatisme récent et violent du pivot-shift ; en phase post-traumatique aiguë, un œdème de la moelle osseuse est visible dans le fémur externe et souvent des deux côtés sur le plateau tibial postérieur.

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Sonographie

L'échographie peut avoir une valeur supplémentaire pour le diagnostic de la lésion ALL. Ici aussi, la partie du ligament proche de la jambe est mieux représentée que la partie de la cuisse, la partie qui s'attache au ménisque externe étant difficile à identifier. Comme la plupart des ruptures de LAL se produisent dans la partie proche du tibia, l'échographie peut être un outil de diagnostic utile pour visualiser les lésions de LAL.

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Traitement

Lignes directrices pour le traitement de l'instabilité antérolatérale. Elles s'inspirent du document de consensus du Ligament Expert Group (consensus paper on the management of internal rotation and instability of the anterior cruciate ligament - deficient knee). Exigences pour une opération du complexe ligamentaire antérolatéral (ALL) en cas de reconstruction du ligament croisé antérieur( VKB). Selon le groupe d'experts ALL, au moins un critère primaire ou deux critères secondaires doivent être présents.

Critère primaire déterminant :

  • nouvelle blessure après une plastie du VKB
  • pivot Shift degré 2 et 3
  • sports de contact de haut niveau
  • hyperlaxité, patients faibles au niveau du ligament
  • segond Fraktur

Critère secondaire :

  • Rupture du ligament croisé de l'autre articulation du genou
  • Test de Lachman supérieur à 10 mm (comparaison des côtés)
  • Âge du patient inférieur à 25 ans

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Opération du complexe ligamentaire antérolatéral (ALL)

Dans certains cas, le seul traitement de la rupture du ligament croisé antérieur (LCA) n'est pas suffisant et une instabilité (rotationnelle) antérolatérale résiduelle (jusqu'à 20-25 %) entraîne de moins bons résultats fonctionnels chez les patients concernés. Les lésions combinées du VKB et du complexe antérolatéral (ALL) doivent donc être traitées dans le cadre d'une intervention commune afin d'éviter l'instabilité rotationnelle mentionnée.

Le principe de l'opération est d'améliorer l'instabilité rotationnelle d'une articulation du genou instable, endommagée par une rupture du ligament croisé antérieur. La technique décrite ici est la procédure Lemaire modifiée (dite ténodèse latérale) avec un accès moins invasif, dans lequel une petite bande de tendon de la bandelette iliotibiale (ITB) est fixée au point isométrique de l'épicondyle latéral par une vis détachable.

Notre intervention en cas d'instabilité rotatoire antérolatérale

final

Traitement ultérieur

De plus amples informations suivront prochainement.

FAQ

Existe-t-il un ligament antérolatéral (LAL) autonome ? Depuis plus d'une décennie, la question de savoir s'il existe une structure anatomique indépendante sous la forme d'un ligament antérolatéral dans le tiers antérieur de l'articulation du genou sur la face externe ou s'il s'agit simplement d'une partie de la bandelette iliotibiale (BCI) avec ses couches capsulaires profondes - et ses ligaments - fait l'objet d'un débat animé.

Selon de nombreux scientifiques, le ligament antérolatéral prend naissance sur une protubérance osseuse située sur le côté latéral du fémur (épicondyle latéral) - à une faible distance de l'origine du ligament externe (ligament collatéral latéral). La longueur de l'ALL varie de 34 mm à 59 mm entre sa fixation à la cuisse et sa fixation à la jambe au tubercule de Gerdy. L'épaisseur du LAL varie également et se caractérise notamment par le fait qu'il est presque deux fois plus épais chez les hommes que chez les femmes. Elle s'étend ensuite en oblique vers le bas jusqu'à la face latérale antérieure de la jambe (tibia). Il émet quelques fibres vers le ménisque externe, avec lequel il forme ainsi une liaison solide. L'insertion du ligament antérolatéral se situe sur la jambe à mi-distance entre le tubercule de Gerdy et la pointe de la tête du péroné (tête de la fibula).

tout sans bord

Important à savoir

  • Le complexe ligamentaire antérolatéral (ALL) joue un rôle dans la stabilisation de la stabilité en rotation de la jambe et comprend plusieurs couches différentes
  • Le complexe ligamentaire antérolatéral (ALL) est un ligament situé sur la face latérale externe de l'articulation du genou humain.
  • La longueur de l'ALL varie entre 34 mm et 59 mm entre sa fixation à la cuisse et sa fixation à la jambe au tubercule de Gerdy.
  • L'épaisseur de la LAL est presque deux fois plus importante chez les hommes que chez les femmes.
Avantages de l'opération :

  • un équipement simple et économique
  • aucun prélèvement supplémentaire de tendon n'est nécessaire
  • procédure standardisée avec un faible risque opératoire par rapport à l'opération du ligament croisé antérieur seul
  • aucune différence dans le taux d'infection, la mobilité du genou, les douleurs postopératoires ou les lésions méniscales récidivantes
  • réduction du pivot shift et du taux de rupture du VKB
  • Combinaison possible avec d'autres interventions arthroscopiques sur l'articulation du genou
  • pas d'adaptation du traitement postopératoire par rapport à une opération isolée du VKB
dr tarek schlehuber
  • Spécialiste en orthopédie et en chirurgie traumatique à Fribourg
  • Leitender Arzt Sportorthopädie Loretto Krankenhaus

  • Chirurgien du genou certifié par la DKG
  • Arthroscope certifié par l'AGA
  • Médecin du sport de la GOTS
  • Médecine manuelle / Chirothérapie
  • Médecin de l'équipe Bahlinger SC / Médecin de coopération EHC
dr dan potthoff
  • Spécialiste en orthopédie et en chirurgie traumatique
  • Remplacement artificiel des articulations du genou et de la hanche
  • Chirurgie du cartilage
  • Chirurgie arthroscopique
  • Usure des articulations (arthrose), blessures sportives
  • Orthopédie conservatrice